Аннотация: Взгляд простого врача на развал московской медицины.
Знаете ли Вы!?
Знаете ли Вы, что оптимизация амбулаторной помощи Московского здравоохранения осуществляется с грубейшими нарушениями трудового законодательства РФ, игнорированием основополагающих приказов министерства здравоохранения РФ за счет жесточайшей эксплуатации медицинских работников и соответственно резкого ухудшения доступности реальной квалифицированной медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения.
Знаете ли Вы, что все эти нарушения тщательно замалчиваются высшим медицинским чиновничеством, прикрывая их лживым пиаром под названием "Стандарт Московской поликлиники", не несущем в себе никакой реальной пользы для пациентов и в разы увеличивающим жесточайшую эксплуатацию мед. Работников, в первую очередь рядовых врачей и специалистов.
Знаете ли Вы, что Статья 350 ТК РФ с комментариями и изменениями на 2016-2017 год. Гласит:
"Труд медицинских работников интенсивен и требует значительного физического и нервного напряжения, что обусловлено высокой ответственностью за жизнь и здоровье человека. Поэтому в трудовом законодательстве для указанной категории работников предусмотрено сокращение продолжительности рабочего времени."
"33-часовая рабочая неделя предусмотрена для врачей лечебно-профилактических организаций, учреждений (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, медицинских пунктов, станций, отделений, кабинетов), проводящих исключительно амбулаторный прием больных."
"Для большинства медицинских работников, указанных в Списке, продолжительность дополнительного отпуска составляет 12 рабочих дней. В частности, дополнительный отпуск указанной продолжительности предоставляется врачам - участковым терапевтам, врачам-педиатрам, врачам - акушерам-гинекологам стационара, врачам-гинекологам и многим другим категориям работников здравоохранения."
В Приложении 7 к СанПиН 2.2.2 / 2.4.1340-03 предусмотрено предоставление регламентированных перерывов для всех работников - пользователей ПЭВМ и определяется время работы на компьютере за смену.
На самом деле:
--
У всех врачей поликлиник сегодня чистое время приема на ставку составляет 7 часов 50 минут, в чем легко убедится, проверив их расписание работы в ЕМИАС. Ни о каких других видах работы в расписании речи даже не идет. То есть еженедельная переработка составляет минимум 6 часов. И это относится, как к терапевтам, так и врачам специалистам.
--
Более того, используя административный ресурс в большинстве поликлиник отменены все дополнительные отпуска. На основании заключения лживых трудовых комиссий по освидетельствованию рабочих мест, при проведении которых умышленно были проигнорированы ключевые вредности в работе мед. Персонала в поликлиниках: "Труд медицинских работников интенсивен и требует значительного физического и нервного напряжения," Нигде не проводился даже элементарный хронометраж, несмотря на принципиальные изменения в условиях труда: работа врачей без медицинских сестер на приеме, одновременное обязательное ведение двух видов медицинской документации электронную в системе ЕМИАС и традиционную рукописную, при этом использование персональных компьютеров составляет более 6 часов за рабочую смену.
Знаете ли Вы, что проигнорированы и прямо нарушены ключевые приказы Министерства Здравоохранения, определяющие основные цели и задачи амбулаторной медицинской службы.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 N 24726)
- Приказ Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2015 N 36268)
- Приказ Минздрава России от 02.06.2015 N 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога." (Зарегистрировано в Минюсте России 24.08.2015 N 38647)
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2005 N 765 "Об организации деятельности врача-терапевта участкового" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.01.2006 N 7378), актуализировано: 22.12.2015
- ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 21 марта 2017 г. N 293н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА "ВРАЧ-ЛЕЧЕБНИК (ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ УЧАСТКОВЫЙ)"
Знаете ли Вы, что нарушение этих приказов и внедрение "Стандарта московских поликлиник" за последние 4 - 5 лет уронило фактическую эффективность московской амбулаторной службы и производительность труда медицинского персонала более чем в три раза, сделав ее малопригодной для оказания реальной медицинской помощи!
Это подтверждается не в разы, а в десятки раз возросшим за последние четыре года количеством обращений граждан, не довольных медицинской помощью, и не понимающих в чем истинная причина резкого ухудшения их положения.
Убедиться в истинности данного утверждения легко, произведя элементарные математические расчёты.
Согласитесь, что при прочих равных условиях эффективность работы и ее качество напрямую зависят от производительности труда и времени затраченного на выполнение работ.
А теперь давайте сравним сколько времени сегодня требуется врачу терапевту, чтобы выполнить ту же работу, что и в 2012 году.
--
Нарушение принципа участковости, то есть предоставление пациентам возможности хаотично ходить к любому врачу по собственному разумению на деле означает следующее:
Прием врача участкового рассчитан на прием пациентов, историю болезни и медицинский статус которого он уже знает, и определялся приказами в 12-15 минут на человека. При хаотичной записи к врачу 50% посетителей это люди, которых он впервые видит, а для них действует уже совсем иная норма - 20 - 30 минут на человека. То есть, на тоже количество принятых пациентов нужно затратить на 25% времени больше!
--
Отчуждение медицинских сестер с приема врача требует еще большего увеличения времени приема пациента, так как до 70% работы приходится на техническую составляющую: выписка рецептов, направлений и других документов, переноска документов по кабинетам, заполнение учетной документации. В связи с тем, что теперь медицинские сестры находятся вне врачебных кабинетов и заняты сервисным, санитарно-гигиеническим и информационным обеспечением приходящих пациентов, то львиную долю этой работы вынуждены выполнять врачи, что удлиняет время каждого пациента еще на 50% .
--
Ведение электронной амбулаторной карты -- это, вообще, ночной кошмар врача! Представляемая чиновничеством как средство облегчения и оптимизации труда, на деле она является величайшим тормозом в работе! Так на простое ее заполнение у больного с элементарным ОРВИ, без всяких "изысков", и с выполнением элементарных требований к оформлению медицинской документации в нерабочее время, то есть когда все остальные АРМы врачей в городе бездействуют, в отсутствие пациента уходит 12 минут. В рабочее же время на это действие уходит от 20 минут до нескольких часов, в зависимости от времени суток и дня недели. Так в понедельник и пятницу минимум по 3-4 часа в день система ЕМИАС вообще не работает, в остальное время, скорость ее работы замедляется в 3-4 раза. Таким образом, время приема каждого пациента увеличивается минимум еще в 2 раза.
--
Хождение врачей по кабинетам для заполнения учетных журналов и другой документации, не предусмотренной министерством Здравоохранения РФ занимает дополнительно никак не меньше 10% времени приема в каждом конкретном случае.
--
Да забыли самое главное для пациента: его же надо расспросить и хотя бы "халтурно" осмотреть. На это уходит никак не менее 3-4 минут, то есть еще 30% от 12 положенных в 2012 году минут.
--
Итого, только время приема одного пациента в нынешних условиях по "Стандарту Московской поликлиники" должно составлять не меньше 370% от норм 2012 года.
--
Но это еще далеко не все, так как в функцию участкового врача входит еще и профилактическая работа, на которую в "Стандарте Московской поликлиники" не отводится ни секунды времени, а ведь это минимум 30 мин. Ежедневной работы с документами участка, планированию и подготовки иммунизации и профилактических осмотров. Плюс ежедневный прием минимум еще 12 ти пациентов вне записи в ЕМИАС в соответствии с приказом министра здравоохранения г. Москвы. В год при расчете на 225 рабочих днях (247 рабочих и 22 - отпуск) получается, что нужно дополнительно дважды принять минимум 350 чел. Для проведения иммунизации, 400 человек хронических больных, находящихся на диспансерном наблюдении с двукратной явкой, еще 750 человек которым необходимо в текущем году пройти всеобщую диспансеризацию. Данный расчёт проведен с учетом того, что в нынешних условиях "оптимизации" каждый врач обслуживает два участка численностью минимум 1700 человек взрослого населения. Даже если допустить, что половина этих 12 людей пришла самостоятельно к врачу по своим делам, то на прием остальных 6-ти, по-прежнему, необходимо минимум 60 мин в день.
--
Таким образом, для того, чтобы иметь такой же по эффективности прием, как был у врача в 2012 году, его рабочий день должен быть минимум:
Плановый прием врача терапевта (лечебника) по ЕМИАС составляет 7 часов 50 минут (470 мин) в день без учета сокращения времени на работу в выходные дни. Следовательно, считаем 370% от 470 минут и прибавляем к ним еще 90 мин. на прием не подлежащих регистрации в ЕМИАС пациентов.
Таким образом рабочий день врача лечебника для достижения эффективности амбулаторной помощи 2012 года должен быть 1829 минут или 30 часов 29 минут.
А теперь решите сами, каким образом можно выполнить работу, рассчитанную на 30,5 час. за 8 часов, при условии, что ее невыполнение однозначно ведет к увольнению или существенной потери в заработной плате. Это же в равной степени относиться и к удлинению времени приема одного пациента!
А знаете ли вы, что пресловутая "доступность" в Московских поликлиниках на деле означает элементарное извращение основных законов экономики?! И на деле является мошенничеством в системе ЕМИАС.
Говоря понятным языком доступность -- это внешнее проявление понятия обеспеченность, которое является обратной величиной понятий потребность и спрос. То есть, чем больше спрос и потребность, тем меньше обеспеченность и наоборот! При этом, так как доступность есть внешнее отражение обеспеченности, то ее можно искусственно искажать в свою пользу!
Поэтому давайте разберемся с сложившимся положением дел в сфере спроса и потребности в амбулаторной помощи в Москве.
Минздравом РФ определено штатное расписание специалистов на 10000 населения. В Москве эти цифры негласно уменьшены в два раза, а часть функций врачей специалистов переданы врачам лечебникам - терапевтам. Таким образом сегодня один врач - терапевт в поликлиники обслуживает минимум от 1,5 до 2,25 участков с минимальной численностью населения в 1700 человек, плюс обеспечивает удовлетворение потребности в услугах сокращенных врачей специалистов: неврологов, пульмонологов, кардиологов и т.д., спрос на услуги которых составлял около 25% на ставку, то есть уже 50% на 2 участка.
Новые требования к стационарной помощи в Москве привели к тому, что теперь перед любой госпитализацией люди должны проходить обследование в поликлинических условиях, и на сегодня составляет не менее 40% от всех назначаемых обследований. С учетом того, что стационары устанавливают жесткие временные рамки к годности обследований, то в четверти случаев их приходится повторять.
Кроме того, до трети пациентов, выписавшихся из одного стационара вынуждены в течении пары месяцев госпитализироваться в другой из-за отказа стационаров лечить пациентов с сочетанной патологией, что опять-таки ведет к повторным обследованиям.
Таким образом, традиционная нехватка терапевтических кадров на амбулаторном приеме, сокращение штатов врачей специалистов, необходимость в проведении неучтенных обследований для стационаров, необходимость проведения неучтенного обследования более, чем 20% населения по программе Обязательной всеобщей диспансеризации, ухудшение качества амбулаторного приема, о чем было сказано выше, означает реальный рост потребности в амбулаторной помощи не менее чем в два раза! Но при этом, нас убеждают в росте доступности и пустых поликлиниках. Та за счет чего это происходит?
- Во-первых, ухудшение качества приема с обязательным сохранением внешнего антуража благополучия в работе поликлиник: вынужденного радушия персонала в ответ на откровенное хамство посетителей, не сумевших получить продекларированных, но не обеспеченных Мосгорздравом благ московской медицины, Мест комфортного пребывания, медсестер у инфоматов, бумаги в туалетах, единообразных табличек и электронных табло, бахил у кабинетов специалистов, разгона персоналом очередей у кабинетов.
- Во-вторых, за счет умелого манипулирования электронной записью в ЕМИАС с использованием чисто административного ресурса. Так по самым дефицитным услугам, на которые пациент не имеет возможности записаться сам, вводится обязательный для исполнения персоналом горизонт записи в 7 или 10 дней.
Оп-ля и никакого мошенничества! Теперь любому проверяющему на компьютере наглядно видно, что любое УЗИ или холтер можно без хлопот сделать в течении недели, вот то, что бумажная очередь на эти обследования уходит в поликлинике далеко "за горизонт" уже никого не волнует! Поставили фильтр в узком месте, так и у остальных специалистов пациентов не будет! Зачем идти к врачу, если обследования еще не готово!
Вот и получается картина пустых Брежневских магазинов, когда в них не было народа, потому что купить было просто нечего. Нет товара, нет людей! Следовательно, можно на каждом углу кричать о "доступности".
Знаете ли Вы, что программа льготного лекарственного обеспечения превратилась в Москве в один главных факторов дисквалификации врачей и "Похоронный марш" для большинства рядовых льготников?
Одним из основных неформальных требований Мосгорздрава является необходимость обеспечения врачом льготников бесплатными лекарственными препаратами иначе считается, что врач оставил пациента без медицинской помощи! Правда при этом существует еще два нерушимых правила: выписываются только те препараты, которые имеются в наличие в аптечном пункте. За необеспеченные рецепты врач, их выписавший, подвергается жесточайшему остракизму! И еще один пункт: не важно подходит ли выписанный препарат пациенту, важно лишь то, что бы он более или менее соответствовал его диагнозу в соответствии с стандартами медицинской помощи. Таким образом для пациентов сложилась Чеховская ситуация: "Жри, что дают!": препараты постоянно меняются, принимаются не регулярно, и не всегда те, что нужно, а врачи просто постепенно забывают нормальную фармакопею, так как постоянно работают с крайне ограниченным спектром далеко не самых лучших препаратов.
Знаете ли вы, что большинство хронических больных, которые не могут сами прийти в поликлинику просто оказались у себя дома в Аду своих болезней без всяких перспектив!?
У участковых врачей не выделено ни минуты рабочего времени для посещения этих пациентов, а созданные кол центры просто не предназначены для работы с данной категорией пациентов. Особенно тяжело приходиться тем, кто официально еще не является маломобильным хроником на дому! То есть тот, кто еще недавно сам ходил, а потом внезапно слег. Подумайте сами, какая польза может быть от врача, который впервые пришел к пациенту, которому внезапно стало плохо, у которого куча заболеваний, о которых врач ничего не знает. При этом больной явно не подлежит экстренной госпитализации по скорой помощи, имеет право на льготное лекарственное обеспечение, у которого нет родственников, которые могут о нем постоянно заботиться. Врач кол центра не имеет быстрой прямой связи с лечащим врачом и не может оперативно предпринять никаких мер за отпущенное ему на визит время, он даже не имеет при себе минимального набора лекарств, чтобы оказать какую-нибудь помощь.
А теперь выводы делайте сами: Кто виноват? И Что делать?