По определению В.И. Мазурова и В.И. Улановой, ИЭ - воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.
Первое патологоанатомическое описание болезни принадлежит Lazaire Riviere и датируется 1723 г. В 1885 г. William Osler представил первое клиническое описание этого заболевания. В 1966 г. Lerner и Weinstein публикуют в New England Journal of Medicine статью "Infective Endocarditis in the Antibiotic Era", остающуюся алгоритмом лечения этого заболевания.
В настоящее время течение ИЭ, как правило, лишено классических признаков. Преобладание "стертых" форм начинает отчетливо прослеживаться с 80-х гг. ХХ века и связано с увеличением назначения иммунодепрессантов, инвазивных вмешательств, широким применением антибиотиков, растущей резистентностью микроорганизмов, ростом числа инъекционных наркоманов.
Изменениям подверглись факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ. В последние годы ревматическое поражение клапанов сердца при ИЭ встречается менее чем в 20%. ИЭ стал реже развиваться на фоне врожденных пороков сердца (примерно в 15% случаев), причем самым частым пороком является врожденный двустворчатый аортальный клапан. При ИЭ у молодых пациентов из числа малых аномалий сердца чаще всего встречается пролапс митрального клапана (30%), а у лиц старших возрастных групп - кальциноз аортального клапана (50%). Основным предрасполагающим фактором развития ИЭ была и остается предшествующая атака болезни.
Нозокомиальным считается ИЭ (НозоИЭ), типичные проявления которого манифестируют в первые 48 часов пребывания в стационаре или в течение 4 недель после инвазивного вмешательства, предшествовавшего госпитализации. Описаны два типа НозоИЭ: 1) с поражением правых отделов сердца (связан с катетеризацией) и 2) развивающийся на исходно аномальных клапанах левой половины сердца. НозоИЭ, как правило, является следствием госпитальной энтерококковой бактериемии.
"Классические" варианты клинического течения ИЭ описываются либо как острое, внезапное развитие симптомов в течение нескольких дней, либо как медленное (подострое) их появление в течение нескольких месяцев. Как правило, остро протекающее заболевание поражает неизмененные нативные клапаны и быстро прогрессирует, тогда как подострое течение болезни отмечается только при исходно аномальных клапанах сердца и прогрессирует относительно медленно даже при отсутствии лечения.
Классификация
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют:
133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:
- бактериальный,
- инфекционный без детального уточнения,
- медленно текущий,
- злокачественный,
- септический,
- язвенный.
Для обозначения инфекционного агента используют дополнительный код (В 95-96) перечня бактериальных и др. инфекционных агентов. Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудителя болезней, классифицированных в др. рубриках.
Например, В 95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках; В 95.6. Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках, и т.д.
Рабочая классификация ИЭ
Она включает в себя:
- клинико-морфологические формы (первичная, возникающая на неизменённых клапанах сердца; вторичная, развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов),
- обозначение этиологического фактора (стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый, грибковый и др.),
- характеристику течения (острый - длительностью до 2 месяцев, подострый - более 2 месяцев, хронический рецидивирующий, затяжной - более 6 месяцев).
Острый (септический) ИЭ - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни.
Подострый ИЭ - особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе), при недостаточно эффективной антибактериальной терапии.
Затяжной ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК.
Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови.
Рецидивы заболевания классифицируют на ранние (в течение 2-3 месяцев после лечения) и поздние (от 3 до 12 месяцев). Повторным ИЭ считается развитие заболевания через один год и более после завершения лечения или выделение из крови др. возбудителя в срок до одного года. Особыми формами ИЭ являются: ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с трансплантированным целым органом, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у людей пожилого возраста.
Этиология ИЭ
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)
Ј Является самой частой причиной развития ИЭ, в том числе ИЭ инъекционных наркоманов.
Ј Приблизительно 35-60% случаев стафилококковой бактериемии осложняются развитием ИЭ.
Ј Приблизительно 50% всех случаев стафилококкового ИЭ развиваются на интактных клапанах сердца.
Ј Летальность достигает 40-50%.
Ј Этот микроорганизм занимает 2-е место среди причин развития нозокомиальных инфекций, распространяемых с током крови, уступая лишь коагулазонегативным стафилококкам.
Ј Примерно 60% клинически здоровых лиц являются носителями метициллин-резистентных (MR) и метициллин-чувствительных (MS) штаммов этого микроорганизма, а частота встречаемости MR-штаммов St. aureus (MRSA) достигает 50%.
Ј Основным факторам риска распространения стафилококковой инфекции с током крови являются внутрисосудистые манипуляции. К числу других факторов риска относятся злокачественные новообразования, сахарный диабет, применение глюкокортикостероидов, внутривенное введение наркотиков, алкоголизм, почечная недостаточность.
Ј Этот возбудитель способен проникать в клетки эндотелия с развитием эндотелиоза, увеличивать продукцию молекул адгезии и прокоагулянтную активность сосудистой стенки.
Streptococcus viridans (Зеленящий стрептококк)
Ј В 50-60% случаев вызывает подострое течение ИЭ.
Ј Большинство клинических синдромов развиваются по иммунному механизму.
Streptococcus intermedius spp.
Ј Возможно острое и подострое течение ИЭ, вызванного возбудителями данной группы.
Ј Эти микроорганизмы являются причиной развития 15% случаев ИЭ, вызванного стрептококками, и обладают уникальной способностью инвазировать ткани и вызывать формирование абсцессов.
Abiotrophia defectiva и Granulicatella Spp.
Ј В 5% случаев вызывают развитие подостро протекающего ИЭ.
Ј Течение заболевания характеризуется формированием крупных вегетаций, что является фактором риска эмболии и рецидива болезни после антибиотикотерапии.
Стрептококки группы D
Ј ИЭ присуще подострое течение.
Ј "Воротами" инфекции являются поражения ЖКТ или мочеполового тракта.
Ј Микроорганизмы этой группы занимают 3-е место среди всех причин развития ИЭ.
Ј Обладают самой высокой резистентностью к антибиотикам по сравнению с возбудителями других групп.
Неэнтерококковая группа D
Ј ИЭ протекает подостро.
Ј Присутствие возбудителей этой группы в организме человека часто сочетается с заболеваниями толстого кишечника (язвенным колитом, полипозом, новообразованиями).
Ј Эти микроорганизмы чувствительны к пенициллину.
Стрептококки группы В
Ј Заболевают, как правило, беременные женщины и лица старших возрастных групп с коморбидной патологией (злокачественные новообразования, сахарный диабет, алкоголизм).
Ј Летальность может достигать 40%.
Ј Течение заболевания осложняется развитием метастатических очагов инфекции, артериальных тромбозов, ЗСН.
Ј Наиболее эффективный метод лечения - протезирование пораженного клапана.
Стрептококки групп А, С и G
Ј ИЭ характеризуется острым течением с развитием гнойных осложнений, напоминающих таковое при инфицировании золотистым стафилококком (летальность достигает 30-70%).
Ј Микроорганизмы группы А чувствительны лишь к пенициллину.
Ј Микроорганизмы групп С и G требуют комбинированной антибиотикотерапии (как и случаи энтерококкового ИЭ).
Коагулазонегативные штаммы St. aureus
Ј Для ИЭ характерно подострое течение.
Ј Течение заболевания сходно с таковым при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком.
Ј Эти штаммы микроорганизмов в 30% случаев вызывают развитие ИЭПК и в 5% случаев - ИЭ нативных (неизмененных) клапанов.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
Ј Как правило, характеризуется острым течением. Исключение составляет ИЭ правых отделов сердца у инъекционных наркоманов.
Ј Единственный эффективный метод лечения - протезирование пораженного клапана.
Ј Представители этой группы в 5% случаев являются причиной развития ИЭ, характеризующегося, как правило, подострым течением с развитием эмболии крупных артериальных стволов и ЗСН.
Ј Являются наиболее часто выделяемыми грам-негативными микроорганизмами у пациентов с ИЭ.
Ј Лечение сводится к применению ампициллина, гентамицина и хирургическому вмешательству.
Грибы
Ј ИЭ характеризуется, как правило, подострым течением заболевания.
Ј Возбудителями чаще всего являются Candida albicans.
Ј У инъекционных наркоманов возбудителями грибкового ИЭ являются Candida parapsilosis или Candida tropicalis.
Ј При ИЭПК и НозоИЭ могут выделяться представители Aspergillus spp.
Bartonella spp.
Ј Из представителей этой группы микроорганизмов наиболее часто встречается Bartonella quintana.
Ј ИЭ, вызванный этими штаммами микроорганизмов, обычно развивается у лиц без определенного места жительства. Этот возбудитель следует рассматривать как возможную причину развития болезни у данной категории лиц при получении отрицательных результатов посевов крови.
ИЭ полимикробной этиологии
Ј Из ассоциаций микроорганизмов наиболее часто встречается синегнойная палочка и энтерококки.
Ј Может развиваться у наркоманов.
Ј При ИЭ полимикробной этиологии летальность после кардиохирургического вмешательства в 2 раза выше, чем при заболевании, вызванном одним возбудителем.
В настоящее время доказано, что основной причиной возникновения культурально-негативных "определенных" ИЭ является предшествующая антибиотикотерапия. Отрицательные результаты посевов крови наблюдаются и при "вероятных" ИЭ (приблизительно в 5% случаев). Это может быть обусловлено несколькими причинами (развитием васкулита), особыми условиями культивирования микроорганизмов (Abiotrophia defectiva и Granulicatella Spp.) или особенностями этиологического фактора (золотистые стафилококки могут проникать глубоко в тромбы, что является естественным препятствием для их проникновения в кровь; при грибковых ИЭ посевы крови часто остаются стерильными).
Эпидемиология ИЭ
ИЭ встречается с частотой 2-4 случая на 100 000 населения практически во всех экономически развитых странах. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако заболеваемость увеличивается по мере старения, 20-50% случаев ИЭ развиваются у лиц старше 60 лет. При отсутствии лечения ИЭ практически всегда является фатальным заболеванием. В доступной нам литературе описываются единичные случаи разрешения в течение нескольких дней ИЭ трехстворчатого клапана, вызванного St. aureus, у инъекционных наркоманов на фоне перорального приема антибиотиков.
Патогенез и патофизиология
Все случаи ИЭ развиваются по следующим механизмам:
1. Бактериемия (нозокомиальная или спонтанная), доставляющая возбудителя к эндокарду.
2. Адгезия микроорганизма.
3. Инвазия микроорганизма.
Наиболее частым субстратом адгезии и инвазии возбудителя являются стерильные фибрин-тромбоцитарные вегетации существовавшего небактериального тромбоэндокардита.
При остром течении заболевания тромб формируется либо из скоплений микроорганизмов (St. aureus), либо в результате травмы клапана катетерами или электродами ИВР (т.е. речь идет уже о НозоИЭ). Небактериальный тромбоэндокардит может развиваться при хроническом стрессе, синдроме мальнутриции, СКВ или неопластических процессах.
В развитии небактериального тромбоэндокардита определенную роль играет эффект Вентури (Venturi), объясняющий факт, почему бактерии и фибрин-тромбоцитарные тромбы организуются (локализуются) в зонах пониженного давления крови, располагающихся тотчас же ниже места сужения или стеноза. У больных с недостаточностью митрального клапана скопление бактерий и организация фибрин-тромбоцитарных тромбов чаще происходит на предсердной поверхности клапана, тогда как у пациентов с аортальной недостаточностью - на "желудочковой" поверхности. В указанных случаях предсердия и желудочки являются зонами с пониженным давлением. При наличии ДМЖП зоной пониженного давления является правый желудочек, и тромб локализуется на стороне дефекта справа. Следует заметить, что формирование небактериального тромбоэндокардита в правом желудочке может происходить и на стороне, противоположной дефекту (пятно MacCallum).
При ИЭ с убывающей частотой поражаются: митральный, аортальный, трикуспидальный клапаны, а также клапаны легочной артерии.
Микроорганизмы - основные возбудители ИЭ (золотистые стафилококки, зеленящие стрептококки, стрептококки групп А, С, G и энтерококки) - резистентны к бактерицидному действию комплемента и имеют рецепторы к фибронектину для прикрепления к поверхности фибрин-тромбоцитарного тромба.
Основными особенностями микроорганизмов, способных вызывать развитие ИЭ in vitro et in vivo, являются:
Ј повышенная адгезия энтерококков, зеленящих стрепотококков и золотистых стафилококков на поверхности аортального клапана.
Ј Наличие FimA поверхностного адгезина у штаммов зеленящего стрептококка и энтерококков
Ј агрегация тромбоцитов, вызываемая золотистым стафилококком и зеленящим стрептококком, а также резистентность золотистого стафилококка к бактерицидному действию белков тромбоцитов.
К инфицированию стерильных фибрин-тромбоцитарных вегетаций чаще всего приводит бактериемия (спонтанная или вследствие вмешательств), развивающаяся при заболевании десен (у 10% больных гингивитом наблюдается возвратная транзиторная бактериемия, как правило, стрептококковая). Инфекции, распространяемые с током крови, могут также протекать по типу пневмонии или пиелонефрита. Ниже приводится краткий перечень микроорганизмов, ответственных за развитие бактериемии при различных инвазивных вмешательствах.
Ј Зеленящий стрептококк, другие стрептококки, анаэробные микроорганизмы.
В последние годы удвоилась частота развития нозокомиальной бактериемии, связанной с внутрисосудистыми вмешательствами.
Колонизация микроорганизмами поверхности клапана является сложным процессом. Большая часть случаев бактериемии кратковременна и проходит без каких-либо последствий. Бактерии редко прикрепляются к неизмененному эндокарду, затем происходит их элиминация из сосудистого русла посредством различных защитных механизмов.
После прикрепления возбудителя к поверхности вегетаций в этом месте усиливается агрегация тромбоцитов и отложения фибрина. По мере размножения микроорганизмов они покрываются утолщающимися слоями тромбоцитов и тромбина, что защищает их от действия нейтрофилов и других иммунных механизмов. Проникшие глубоко в вегетации микроорганизмы впадают в состояние гибернации (спячки) из-за уменьшения доставки питательных веществ. Покров из тромбоцитов и тромбина делает возбудитель малодоступным для антибиотиков.
Первичный клеточный ответ при подостром течении ИЭ осуществляется мононуклеарными клетками и лимфоцитами. На поверхности клапана под вегетациями обнаруживаются микроорганизмы. Отмечается пролиферация капилляров и фибробластов. Области заживления и деструкции разбросаны в случайном порядке. С течением времени процессы заживления отступают, развивающаяся клапанная недостаточность носит вторичный характер вследствие перфорации створок и повреждения сухожильных нитей.
Уровни агглютинирующих, комплемент-связывающих бактерицидных антител и криоглобулинов значительно повышены у больных с подострым течением ИЭ. Многие из клинических проявлений этой формы заболевания развиваются в результате действия циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). К таким проявлениям относятся: гломерулонефрит, периферические проявления (узелки Ослера, пятна Рота). Пятна Джейнуэя, как правило, развиваются в результате микроэмболии инфицированными частицами.
Микроскопические проявления острого процесса значительно отличаются от таковых при подостром течении заболевания. Вегетации, не содержащие фибробластов, быстро растут без признаков заживления. Большие количества полиморфноядерных лейкоцитов и микроорганизмов содержатся в расширяющейся области некроза. Этот процесс быстро приводит к разрыву створок клапана, сосочковых мышц и сухожильных нитей. Осложнения острого ИЭ являются результатами поражения сердца и развития метастатических очагов инфекции вследствие эмболии гноеродными частицами. Из-за быстроты развития процесса не успевают развиться иммунологические проявления.
При остром течении ИЭ очень высока частота развития аневризм и других гнойных осложнений. Помимо клапанной недостаточности, развиваются такие внутрисердечные осложнения ИЭ, как: 1) аорто-сердечные фистулы, 2) аневризмы синуса Вальсальвы, 3) внутрижелудочковые абсцессы, 4) абсцессы клапанного кольца, 5) абсцессы миокарда, 6) микотические аневризмы, 7) септическая эмболия коронарных артерий, 8) перикардит.
У пациентов с острым ИЭ, особенно в случаях, когда возбудителем является золотистый стафилококк, практически всегда отмечается формирование абсцессов в области скопления микроорганизмов. Множественные абсцессы могут сформироваться практически в любом органе (почках, селезенке, сердце, головном мозге), а микотические аневризмы могут развиваться практически в любой артерии.
Артериальная эмболия - второе по частоте (после ЗСН) осложнение ИЭ. В настоящее время частота развития этого осложнения значительно снизилась (с 80% в доантибиотическую эру до 15-35%). Эмболы, как правило, стерильны. Группу риска по развитию этого осложнения составляют лица в возрасте 20-40 лет с поражением митрального или аортального клапанов (нативных или протезированных), возбудителями являются представители Candida или Aspergillus, St. aureus, Haemophilus parainfluenzae, стрептококки группы В, Abiotrophia defectiva и Granulicatella Spp.
Наиболее часто страдают коронарные артерии, артерии почек, селезенки, головного мозга. В указанных локусах развиваются инфаркты органов, однако не происходит образования абсцессов. Эмболия церебральных артерий встречается у 33% больных, причем наиболее часто в процесс вовлекается средняя мозговая артерия.
Другими неврологическими осложнениями эмболии являются парезы и параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит и формирование микотических аневризм, вызванных истончением сосудистой стенки в результате эмболизации vasa vasorum. Кроме того, микотические аневризмы могут образовываться в брюшном отделе аорты, артериях селезенки, легких, сердца.
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) развивается в результате аортальной недостаточности и является самым частым осложнением подострого ИЭ. При отсутствии лечения развивается спустя несколько месяцев от момента дебюта заболевания, но может развиться и спустя год после проведения курса антибиотикотерапии.
Клиника и диагностика
Развитие подострого ИЭ происходит медленно, исподволь, и характеризуется развитием лихорадки, утомляемости, анорексии, болей в спине и потерей веса. Более редко первыми проявлениями заболевания являются цереброваскулярные катастрофы или ЗСН.
При опросе больного внимание следует уделять инвазивным процедурам и употреблению наркотиков, что является факторами риска развития бактериемии. Большинство случаев подострого ИЭ, вызванного зеленящими стрептококками, связано с заболеваниями ротовой полости, гингивитом. Также следует помнить, что у 85% больных симптомы эндокардита появляются в течение 2 недель после инвазивных процедур.
Интервал времени между возникновением первых проявлений болезни и постановкой диагноза в среднем составляет 6 недель (собственные наблюдения).
Острый ИЭ является более агрессивно протекающим заболеванием. Отмечается внезапное появление высокой лихорадки (чаще гектической), потрясающих ознобов и быстрое развитие признаков ЗСН.
В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков увеличивается количество случаев "немого" ИЭ. Прежде всего, это имеет отношение к НозоИЭ, который, как правило, манифестирует отдельными проявлениями септического синдрома (артериальная гипотония, лихорадка, лейкоцитоз, полиорганная недостаточность). Источниками бактериемии при данном варианте ИЭ могут служить инфекционные заболевания других органов (например, пневмония или пиелонефрит) или инфицированные катетеры центральных вен. Примерно в 45% случаев НозоИЭ развивается у больных с протезированными клапанами. "Немой" ИЭ в результате инфицирования штаммами St. aureus по клиническому развитию заболевания может походить на ИЭ, вызванный штаммами зеленящего стрептококка.
Начальные симптомы подострого ИЭ обычно выражены незначительно и крайне неспецифичны. К ним относятся субфебрильная температура тела (может отсутствовать у 3-15% больных), анорексия, снижение веса тела, гриппоподобные синдромы, полимиоартралгии, плевральные боли, синдромы, напоминающие ревматическую лихорадку (повышение температуры, оглушенность сознания как при брюшном тифе, головные боли), абдоминальные симптомы (боли в правом подреберье, рвота, аппендикулярные симптомы).
Ј При отсутствии лечения развиваются дополнительные симптомы, обусловленные эмболией или иммунными механизмами.
Ј К признакам и симптомам, развивающихся после эмболии, относят острый менингит (при наличии стерильной спинномозговой жидкости), гемиплегии в результате эмболии в бассейн средней мозговой артерии, регионарные инфаркты (почек и селезенки), одностороннюю слепоту в результате окклюзии артерии сетчатки эмболом, инфаркт миокарда.
Ј Эмболия при ИЭ правых отделов сердца приводит к развитию инфаркта легких.
Ј Фрагментации с эмболизацией чаще подвергаются вегетации при ИЭ, вызванном St.aureus, H. influenza, H. parainfluenzae и грибами по сравнению с ИЭ, возбудителем которого является Str. viridians. Наиболее часто эмболизации подвергаются подвижные и пролабирующие вегетации диаметром более 10 мм. Кроме того, вегетации, продолжающие расти во время лечения, также имеют более высокий риск эмболизации.
Ј На основании размеров вегетаций и темпов их роста практически невозможно сделать предположение о возбудителе. Вегетации митрального клапана наиболее часто подвергаются эмболизации по сравнению с вегетациями другой локализации. Риск эмболии значительно снижается через 1 неделю от момента начала адекватной антибиотикотерапии.
Ј Депонирование ЦИК в почках приводит к развитию интерстициального нефрита или пролиферативного гломерулонефрита с прогрессированием почечной недостаточности до степени уремии. Кроме того, у 40% больных развиваются симптомы поражения мышц вследствие развития иммунопатологических реакций.
Ј Узелки Ослера и пятна Рота развиваются вследствие иммунного васкулита.
Ј Часто пациенты жалуются на учащенное и неритмичное сердцебиение, что может являться проявлением иммунологически-опосредованного миокардита.
Ј Происхождение болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника у больных с подострым ИЭ неизвестно (15% случаев). Наиболее вероятной причиной их возникновения является отложение иммунных комплексов в междисковых пространствах. Следует отметить, что у 50% больных с эмболией артерий головного мозга появление подобных болей является первым проявлением заболевания и ассоциируется с повышением летальности в 2-4 раза.
Ј симптомы острого ИЭ являются следствием либо эмболии, либо развития внутрисердечных гнойных осложнений. Характерно внезапное начало заболевания с быстропрогрессирующей деструкцией клапана. Осложнения заболевания развиваются в течение 1 недели. К ним относятся ЗСН и широкий спектр психических проявлений в результате поражения ЦНС.
Ј Первым проявлением ИЭ правых отделов сердца у больных-наркоманов (53% случаев) может явиться пневмония и/или эмпиема плевры.
Ј Симптомы развития "метастатических" очагов инфекции при инфицировании штаммами золотистого стафилококка появляются рано.
ь Инфицирование синегнойной палочкой характеризуется высокой частотой развития неврологических осложнений, которым присущи 2 основные черты: 1) формирование микотических аневризм с высокой вероятностью разрыва и 2) панофтальмит (10% больных). Заболевание, вызванное этим возбудителем, развивается гораздо медленнее по сравнению со St. aureus.
ь Поражение правых отделов сердца ассоциируется с низкой частотой развития ЗСН и перфораций клапанов
ь Примерно у 5-8% пациентов с лихорадкой и наркотической зависимостью имеется предшествующая аномалия клапанного аппарата сердца. У многих наркопотребителей температура может нормализоваться через несколько часов от момента госпитализации.
ь НозоИЭ манифестирует с появления септического синдрома (артериальной гипотонии, метаболического ацидоза, лихорадки, лейкоцитоза, полиорганной недостаточности).
ь Источником бактериемии может служить инфекционное заболевание других органов (например, пневмония или пиелонефрит) или катетер, установленный в центральную вену.
ь Как правило, такие больные нуждаются в лечении в условиях ПИТ.
ь Приблизительно в 45% случаев НозоИЭ развивается у пациентов с протезированными клапанами сердца.
Данные физикального исследования
Только у 3-15% больных с подострым течением ИЭ отмечается нормальная или субфебрильная температура тела (пожилые пациенты с хроническими заболеваниями). Лихорадочное состояние развивается практически всегда. Лихорадка носит постоянный или гектический характер.
У большинства больных выслушиваются патологические шумы в сердце. Данные аускультативные феномены встречаются настолько часто, что при их отсутствии можно пересмотреть диагноз ИЭ. Исключением является ИЭ правых отделов сердца, при котором лишь у 1/3 больных выслушиваются шумы клапанной недостаточности. Шумы в сердце отсутствуют приблизительно у 1/3 больных с острым течением ИЭ. Чаще всего выслушивается шум аортальной регургитации. Следует сказать, что из-за внезапного, молниеносного, развития заболевания левый желудочек не успевает дилатироваться. Поэтому в ряде случаев классический симптом увеличенного пульсового давления, не смотря на выраженную недостаточность клапана, может отсутствовать.
В настоящее время при подостром ИЭ периферические поражения встречаются с частотой около 20% (по сравнению с 85% в доантибиотическую эру). Петехии обнаруживаются на слизистой оболочке пальпебральной поверхности конъюнктивы, тыльных поверхностях кистей и стоп, передних поверхностях грудной и брюшной стенок, слизистой оболочке рта и мягкого неба. Подногтевые геморрагии имеют линейную форму и красную окраску.
Узелки Ослера представляют собой нежные маленькие узелки красной и багровой окраски, которые локализуются на коже подушечек концевых фаланг пальцев рук и ног, подошв, тенара и гипотенара. Появление узелков Ослера часто предшествует развитию нейропатической боли. Они могут наблюдаться в течение нескольких часов или дней.
Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" ранее наблюдалось практически всегда, но сейчас встречается лишь у 10% заболевших. Этот феномен развивается у лиц с длительно текущим процессом при отсутствии лечения.
Артрит, связанный с подострым ИЭ, как правило, асимметричен и ограничивается вовлечением 1-3 суставов. Клиническая картина может имитировать таковую при ревматоидном артрите, синдроме Рейтера, болезни Лайма. Синовиальная жидкость при артритах, осложняющих течение ИЭ, остается стерильной. Острый септический моноартикулярный артрит у пациентов с острым ИЭ чаще вызывается штаммами St. aureus.
Спленомегалия развивается при длительном течении подострого ИЭ и способна сохраняться долгое время после успешно проведенного лечения.
Пятна Рота представляют собой геморрагии с бледным центром, локализующиеся на сетчатке и развивающиеся в результате эмболии ретинальной артерии.
Пятна Джейнуэя представляют собой эритематозные и безболезненные пятна диаметром от 1 до 4 мм, локализующиеся на поверхности кожи тенара и гипотенара и являются проявлениями инфекционного васкулита при остром ИЭ, возбудителем которого является золотистый стафилококк.
Может развиться гнойный менингит. Это кардинальное отличие острого ИЭ от подострого, при которой развивающийся менингит имеет асептическую природу. Однако по клиническому развитию менингита различий между двумя вариантами течения ИЭ нет.
Лабораторные исследования
Стандартным тестом для диагностики ИЭ является регистрация продолжительной бактериемии (более 30 минут) по результатам посевов крови.
Примерно у 5-10% больных с ИЭ получают ложнонегативные результаты посевов крови, наиболее частой причиной которых является предшествующая антибиотикотерапия, несоблюдение требований культивирования микроорганизмов, неадекватный объем пробы крови (соотношение объемов проба:среда должно быть 1:10).
Приблизительно 50% всех позитивных результатов посевов крови являются ложноположительными.
Для проведения культурального анализа следует забирать в течение суток 3-5 образцов крови. Этот подход позволяет выявить 92-98% случаев подострого течения заболевания у пациентов, получавших ранее антибиотикотерапию. В случае подозрения на развитие острого ИЭ возможен забор 3 образцов крови в течение 30 минут (из разных вен).
В тех случаях, когда посевы крови не позволяют выделить возбудителя через 48 часов от момента прекращения антибиотикотерапии, вторую попытку проведения культурального исследования следует предпринять через 7 суток. Если и эти, отсроченные, результаты продолжают оставаться негативными, то диагноз ИЭ целесообразно пересмотреть.
У определенного количества пациентов получают отрицательные результаты посевов крови, но клиническая картина, тем не менее, заставляет подозревать наличие у них ИЭ.
Ј Вегетации на клапанах могут быть обнаружены при ДопЭхоКГ, но при этом посевы крови могут быть отрицательными. При этом обычно достаточно провести 3-хкратный забор образцов крови в течение 24 часов для выявления возбудителя.
Ј Наиболее частой причиной получения отрицательных результатов посевов крови является предшествующая антибиотикотерапия, подавляющая рост микроорганизмов в вегетациях, но не способная элиминировать возбудителя.
Ј Для получения роста некоторых микроорганизмов необходимы либо использование специальных культуральных сред, либо более длительный период инкубации. Так, необходимым условием для роста представителей группы НАСЕК является добавление в питательную среду диоксида углерода, а такие микроорганизмы, как Abiotrophia defective, Granulicatella Spp. следует инкубировать с добавлением в пительную среду пиридоксина или цистина. Для роста легионелл необходимо в питательную среду добавлять древесный уголь и дрожжи. Большинство микроорганизмов дают рост в течение 1 недели инкубации, однако для роста возбудителей группы НАСЕК требуется не менее 3 недель инкубации, а Brucella spp. - 6 недель.
Проведение серологического анализа может оказаться полезным в случае выявления особо требовательных к культуральным средам микроорганизмов (например, Coxiella burnettii, Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp.)
Большинство грибковых ИЭ имеют низкую частоту положительных результатов посевов крови. В лучшем случае лишь 50% представителей Candida spp. ассоциируется с положительными результатами посевов крови. Практически никогда из крови не удается выделить Histoplasma и Aspergillus spp. О вероятности развития ИЭ грибкового происхождения всегда следует помнить при наличии у пациента культурально-негативного ИЭ, резистентного к проведению адекватной антибиотикотерапии.
Методы визуализации
"Золотым" стандартом среди неинвазивных методов диагностики ИЭ стала ДопЭхоКГ, особенно в случаях развития заболевания на фоне отрицательных или сомнительных результатов посевов крови. Следует заметить, что диагноз ИЭ не может быть опровергнут лишь на основании получения отрицательных результатов ДопЭхоКГ (как трансторакальной, так и чреспищеводной).
Трансторакальная ДопЭхоКГ (ТТ ДопЭхоКГ) способна выявлять вегетации примерно у 60% больных с ИЭ нативных клапанов и лишь у 20% больных с ИЭПК.
Чувствительность чреспищеводной ДопЭхоКГ (ЧП ДопЭхоКГ) в выявлении вегетаций нативных клапанов составляет 90-100%. ЧП ДопЭхоКГ позволяет визуализировать вегетации на внутрисердечных электродах или структурах трехстворчатого клапана более чем в 90% случаев ИЭ, связанного с имплантацией ИВР (при ТТ ДопЭхоКГ менее, чем половине случаев).
ЧП ДопЭхоКГ исследование не должно использоваться в качестве скринингового метода обследования, то есть у пациентов с лихорадкой неясного генеза или при положительных результатах посевов крови и отсутствии симптомов ИЭ, поскольку примерно 60% вегетаций остаются стерильными. Кроме того, в 15% случаев применения этих методов обследования получаются ложноположительные результаты, так как визуализируются не вегетации, а утолщение на концах створок клапанов, узелки на их поверхности или кальцинаты.
Эхокардиографическими предикторами системной эмболии у больных ИЭ являются: 1) большие размеры клапанных вегетаций (диаметр более 10 мм), 2) множественные вегетации, 3) подвижные вегетации или вегетации "на ножке", 4) некальцинированные вегетации, 5) растущие вегетации, 6) пролабирующие вегетации.
Показаниями для проведения ДопЭхоКГ у пациентов с ИЭ являются: 1) получение исходных данных при подтвержденном или вероятном диагнозе ИЭ, 2) верификация развития осложнений в процессе лечения.
В подавляющем большинстве случаев достаточно проведения ТТ ДопЭхоКГ. ЧП ДопЭхоКГ показана при: 1) наличии механических протезов клапанов, 2) для верификации поражений правых отделов сердца и 3) визуализации абсцессов миокарда.
Использование двумерной ЭхоКГ дает серьезные преимущества в диагностике и оценке клинического течения ИЭ. Использование допплеровского метода позволяет выявлять турбулентные потоки крови и патологические состояния, не визуализирующиеся при стандартной ЭхоКГ. Этот метод также позволяет отдифференцировать перфорации клапанов от клапанной недостаточности. ЧП ДопЭхоКГ прекрасно подходит для визуализации внутрисердечных фистул. Разрешающая способность ТТ и ЧП ДопЭхоКГ в реальной клинической практике составляет 2 мм.
Для диагностики ИЭ возможно применение и радиоизотопных методов исследования, например, с введением лейкоцитов, меченных изотопами галлия (Ga-67) или индия (In-111). Эти методы позволяют выявить абсцессы миокарда, являющиеся причиной развития бактериемии, резистентной к антибиотикотерапии. Компьютерную томографию головы следует проводить лишь у больных с подозрением на абсцесс головного мозга.
Другие методы исследования
ЭКГ лишь у 10% больных ИЭ позволяет выявить нарушения проводимости (удлинение интервала PQ или PR).
Обнаружение в крови положительного РФ возможно лишь у 50% больных с ИЭ. Этот показатель становится отрицательным после проведения успешного лечения.
Диагноз ИЭ может быть достоверно установлен либо на основании данных гистологического (и микробиологического) исследования операционного материала или аутопсии, подтверждающих наличие вегетаций или интракардиального абсцесса, либо по совокупности так называемых больших и малых клинических критериев.
Большие критерии
1. Выделение гемокультуры типичных микроорганизмов двукратно (зеленящие стрептококки, S.bovis, НАСЕК, либо внебольничные штаммы S.aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага инфекции) или наличие стойкой бактериемии, вызванной другими микроорганизмами и подтвержденной повторным их выделением при посевах крови с интервалом 12 часов и более или положительными результатами посевов (не менее трех), произведенными в течение часа.
2. Наличие очевидных признаков поражения эндокарда по данным эхокардиографии (патологические наложения на клапанах или стенках камер сердца, интракардиальный абсцесс, псевдоаневризма и др.) или на основе выявления вновь обнаруженных симптомов клапанной регургитации (усиление или изменение предшествующих шумов сердца расценивается как неубедительный признак).
Малые критерии
1. Предрасположенность к ИЭ (наличие факторов риска).
2. Наличие лихорадки: >/=38№С.
3. Сосудистые проявления: крупные артериальные эмболы, легочные инфаркты, микотическая аневризма.
5. Данные эхокардиографии, неоднозначно свидетельствующие о поражении эндокарда.
6. Микробиологические данные: положительный посев крови, не укладывающийся в рамки выше описанного большого критерия (исключая однократное выделение гемокультуры S.epidermidis, скорее всего свидетельствующее о контаминации), или положительные серологические тесты, подтверждающие наличие активного инфекционного процесса, обусловленного микроорганизмами, способными вызвать ИЭ.
Диагноз ИЭ достоверен только при наличии полного набора критериев, в остальных случаях говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если диагноз базируется только на клинических данных, его достоверность подтверждается наличием 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых, 5 малых критериев. Важнейшей характеристикой ИЭ является степень его активности. Последняя устанавливается на основании клинических и лабораторных, в том числе иммунологических признаков, отражающих степень деструкции эндотелиальной поверхности.
Durack и соавт. разработали диагностические критерии ИЭ (микробиологические, эхокардиографические и др.).
Основные микробиологические критерии
Ј Двукратный положительный результат посевов крови с выделением Str. viridans, Str. bovis, представителей группы НАСЕК, St. aureus, энтерококков (при отсутствии первичного очага инфекции).
Ј Получение положительных результатов в отношении одного из описанных выше патогенов при посевах повторной пробы крови, взятой через 12 часов после проведения первой.
Ј Три и более положительных результата посевов образцов крови, взятых в течение 1 часа.
Основные эхокардиографические критерии
Ј Эхокардиограммы позитивны в отношении выявления флоттирующих в потоке регургитации вегетаций на клапанных структурах или вегетаций на поверхности имплантированных материалов при отсутствии альтернативного объяснения.
Ј Наличие признаков абсцедирования миокарда.
Ј Развитие недостаточности протезированного клапана.
Ј Клапанная регургитация de novo.
Патоморфологический диагноз "определенного" ИЭ устанавливается при выделении микроорганизмов из вегетаций, полученных при оперативных вмешательствах, эмболэктомии, дренировании внутрисердечного абсцесса. Клинический диагноз "определенного" ИЭ устанавливается при наличии двух основных критериев/ 1 основного и трех малых критериев/5 малых критериев
Диагноз "возможного" ИЭ устанавливается при наличии признаков ИЭ, когда имеющиеся признаки заболевания не соответствуют основным критериям, но и не позволяют отвергнуть этот диагноз.
Диагноз ИЭ может быть отвергнут в случаях:
Ј Подтверждения альтернативного диагноза.
Ј Разрешения проявлений предполагаемого эндокардита в течение 4-х дней и менее после начала антибиотикотерапии.
Ј Отсутствии патоморфологического подтверждения ИЭ на операционном или аутопсийном материале, полученном в течение 4-х дней и менее от начала антибиотикотерапии.
Описанные выше критерии в ряде случаев могут способствовать гипердиагностике ИЭ и не всегда применимы при подостром течении заболевания.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, наиболее важными из которых являются: лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, антифосфолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллёза, бруцеллёз), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие др.
Инфекционный эндокардит должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с ЛНЭ. Лихорадка неясной этиологии является клиническим синдромом, основным проявлением которого является повышение температуры тела, причину которой установить не удаётся. Для ЛНЭ характерен четырёхкратный (или более) подъём температуры свыше 38,3№С в течение 3 недель.
Инфекционные заболевания являются наиболее частой причиной ЛНЭ (23-36%), вклад системных васкулитов остается прежним (20-28%), а доля онкологических заболеваний и системных васкулитов уменьшилась до 7-31%. В последние десятилетия количество ИЭ, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулёза и цитомегаловирусной инфекции увеличилось. Основными причинами ЛНЭ являются туберкулёз, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, инфекции вызванные вирусами (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ), лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников.
Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ. Причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть лекарства, тромбоэмболия лёгочной артерии, энтериты, саркоидоз. Наиболее частыми причинами ЛНЭ у людей пожилого возраста являются лейкемия, лимфомы, абсцессы, туберкулёз и артериит височных артерий.
Для дифференциального диагноза важны подробный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления, применение ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Серологические лабораторные исследования позволяют диагностировать инфекционные заболевания.
Трудности в дифдиагностике между ИЭ и системными заболеваниями соединительной ткани определяются поражением сосудов и развитием панартериита. Примером этого может служить острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Нередко наблюдается изолированное поражение сердца или суставов. При первых атаках развиваются только полиартриты, при повторных - артралгии. ОРЛ чаще развивается у подростков и молодых людей. Для неё характерны асимметричные мигрирующие полиартриты, вальвулит, поражение миокарда, нарушение проводимости и ритма сердца. Повышение титра антител к бета-гемолитическому стрептококку характерно для ОРЛ, так как возбудителем ИЭ является зеленящий стрептококк.
Патогномоничными признаками ОРЛ являются: молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител. Для ИЭ характерны множественные ТЭО, гепатоспленомегалия, пневмония, плевриты, септическое и (или) иммунокомплексное поражение печени и почек, выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, значительное увеличение концентрации иммуноглобулинов и ЦИК в крови, эхокардиографические признаки поражения сердца (МВ, выраженная регургитация, перфорация или отрыв створок клапанов, абсцессы миокарда) и органов брюшной полости (септический гепатит, спленит, нефрит), положительная гемокультура (золотистый и эпидермальный стафилококки, зеленящий стрептококк, энтерококки, грибы рода Candida, Aspergillus).
Для РА с системными проявлениями характерно развитие эрозивно-деструктивных поражений суставов и ревматоидного эндокардита (50-60%). Для подострого ИЭ также свойственны иммуннокомплексная патология и поражение опорно-двигательного аппарата (23-60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника. В 40-50% случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью клапанов заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ.
Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, нефрит. В случае формирования (30-45%) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. Тем не менее, при ИЭ чаще развивается деструктивная пневмония, а при СКВ - сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов и регургитации, наличие отрицательной гемокультуры и положительного эффекта от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ.
Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.
Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ИБС или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. Прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо искать опухоль, применяя все современные диагностические методы.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).
Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ и вторичным АФЛС, развивающемся у больных СКВ, УП, подагрой. Бывает трудно отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), мозга (ишемический инсульт) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости).
Следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявлениями АФЛС являются: сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и др. фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор. К критериям определённого АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на 5 стандартных отклонений от нормы.
Лечение ИЭ
Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2-х или 3-х АБ синергидного действия с учётом чувствительности микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию ЗСН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.