Нейроциркуляторная дистония (нейроциркуляторная астения, вегето-сосудистая дистония) - хроническое заболевание, относящееся к группе структурно-функциональных заболеваний и проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Заболевание течёт волнообразно, с периодами рецидивов и ремиссий, однако имеет благоприятный прогноз, поскольку при нём не развиваются застойная сердечная недостаточность и опасные для жизни нарушения ритма сердца.
В достаточно большой части случаев нейроциркуляторная дистония является лишь синдромом:
Ј при диффузном токсическом зобе (дистония - обязательный признак болезни);
Ј при заболеваниях ЖКТ (хроническом энтерите, хроническом панкреатите, язвенной болезни);
Ј при заболеваниях ЦНС (арахноэнцефалите, травмах черепа, поражениях диэнцефальной области и др.);
Ј при некоторых паразитарных заболеваниях (описторхозе);
Ј при невротических расстройствах (астенических, истерических, тревожно-фобических, ипохондрических), дистимии, циклотимии, маниакально-депрессивном психозе, некоторых вариантах шизофрении, тревожно-фобических синдромах.
Данные о частоте нейроциркуляторной дистонии противоречивы. В медицинской практике заболевание диагностируют у трети лиц, обследованных по поводу сердечно-сосудистых жалоб. Чаще болеют женщины молодого и зрелого возраста.
Этиология и патогенез
Нейроциркуляторная дистония - полиэтиологическое заболевание. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причем их разграничение достаточно сложно. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют наследственно-конституциональные особенности организма, а также особенности личности, периоды гормональной перестройки (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, климактерический период), образ жизни и отдыха. Вызывающие факторы: психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (гиперинсоляция, повышенная температура окружающей среды, ионизирующая радиация, вибрация и другие вредные производственные факторы), хронические интоксикации, в т.ч. алкогольная и табачная, острые и хронические инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки, гиподинамия, умственное и физическое переутомление.
Взаимодействие внешних и внутренних воздействий приводит к нарушению сложной нейро-гормонально-метаболической регуляции. Ведущим звеном становится, по-видимому, поражение гипоталамических структур, осуществляющих координаторно-интегративную роль. Нарушения регуляции проявляются прежде всего в виде дисфункции симпато-адреналовой и холинергической системы, изменения чувствительности периферических рецепторов, когда на обычную секрецию катехоламинов отмечается гиперактивный ответ. Также нарушаются функции гистамин-серотониновой и калликреинкининовой систем, водно-электролитный обмен. Тормозятся процессы микроциркуляции, что приводит к гипоксии тканей, из-за чего энергообеспечение быстро переключается на анаэробный путь.
В тканях, в том числе и в миокарде, активизируются так называемые "тканевые" гормоны (гистамин, серотонин, катехоламины), что приводит к расстройству метаболизма и развитию дистрофических процессов (в том числе миокардиодистрофии). Расстройство нейро-гормонально-метаболической регуляции сердца приводит к неправильному реагированию на раздражители, что выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса резистивных сосудов (повышении или снижении АД), несоразмерном росте минутного объёма сердца (гиперкинетический тип кровообращения), регионарных спазмах периферических сосудов. Указанные расстройства регуляции в покое могут быть бессимптомными, однако различные нагрузки (физические упражнения, гипервентиляция, ортостаз, введение симпатомиметиков) провоцируют нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы.
Классификация
Общепринятой классификации нейроциркуляторной дистонии в настоящее время нет. Приводим рабочую классификацию Маколкина В.И. и Абакумовой С.А.
- обусловленная физическими и профессиональными факторами:
Ј Клинические синдромы:
- кардиалгический;
- тахикардиальный;
- гипертонический;
- гипотонический;
- периферические сосудистые нарушения;
- вегетативные кризы;
- респираторный;
- астенический;
- миокардиодистрофия.
Ј Степень тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
Диагностика
Проявления болезни полиморфны, выраженность симптомов вариабельна. Они в ряде случаев напоминают признаки других сердечно-сосудистых заболеваний, что может затруднить распознавание НЦД.
Ј Отмечают боли в области сердца различного характера (ноющие, колющие, жгучие, распирающие). Продолжительность их различна: от мгновенных ("прокалывающих") до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль чаще локализуется в области верхушки сердца, реже - чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Часто отмечается миграция болей. Обычно возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приёмом алкоголя. У женщин боль иногда возникает в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением АД. Боли в области сердца обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Больные охотно принимают настойку валерианы или боярышника. Приём нитроглицерина боли не купирует.
Ј Некоторые больные предъявляют жалобы на учащённое поверхностное дыхание (неверно называя это одышкой), чувство неполноты вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух ("тоскливый вздох"). Стертая форма дыхательных расстройств манифестирует чувством "комка" в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность постоянно открывать окна. Все эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром часто трактуется как проявление дыхательной или сердечной недостаточности.
Ј Больные отмечают сердцебиения, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиения провоцируются волнением, физической нагрузкой, приёмом алкоголя.
Ј Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160-170/90-95 мм рт.ст.). В систематическом приеме антигипертензивных препаратов нет необходимости, так как АД нормализуется самостоятельно. Кроме тою, периоды повышенного АД весьма кратковременны.
Ј У части больных отмечают повышения температуры тела до 37,2-37,5 №С, различные показатели температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей.
Ј Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчётным страхом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, бета-адреноблокаторов). Такие кризы могут повторяться 1-2 раза в месяц (особенно в начале болезни). С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть.
Ј У половины больных симптомы появляются внезапно, так что можно определенно назвать время ее начала.
Ј У остальных больных признаки болезни развиваются медленно, определить точное время начала болезни нельзя.
Так, после острого стресса возможно острое начало, тогда как при переутомлении начало болезни обычно постепенное.
При расспросе выявляется доброкачественное течение болезни с периодическими обострениями и ремиссиями. В течение болезни симптомы могут быть различными: в определённый период могут доминировать боли в области сердца или респираторные расстройства, в другой - астенический синдром, или вегетативные кризы, или повышение АД.
Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам и др.
Ј При лёгком течении трудоспособность сохранена, незначительно снижена переносимость физических нагрузок, болевой синдром выражен умеренно, возникает только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствуют вегетативно-сосудистые пароксизмы. Респираторные расстройства выражены незначительно или отсутствуют; изменений на ЭКГ нет, потребность в лекарственной терапии обычно отсутствует.
Ј При среднетяжёлом течении длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, болевой синдром выражен, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы, тахикардия возникает спонтанно, ЧСС достигает 100-120 ударов в минуту, физическая работоспособность (до данным велоэргометрии) снижена более чем на 50%, необходимо проведение лекарственной терапии.
Ј Тяжёлое течение характеризуется стойкостью и многообразием симптомов, резко снижена физическая работоспособность, трудоспособность резко снижена или лаже утрачена, необходим систематический прием лекарств.
Физическое обследование
Небольшое количество отклонений от нормы, обнаруживаемых при обследовании, контрастирует с большим количеством жалоб и длительным анамнезом.
Внешний вид больных различен: одни напоминают больных с гипертиреозом (тревожность, блеск глаз, тремор пальцев), другие, напротив, унылы и адинамичны.
Характерна повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, "пятнистая" гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (особенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда с легким цианотическим оттенком.
Определяют усиленную пульсацию сонных артерий из-за гиперкинетического состояния кровообращения.
В половине случаев в период обострения отмечается болезненность в области ребер и межреберных промежутков при пальпации в прекордиальной области слева от грудины.
Размеры сердца не изменены. У левого края грудины нередко выслушивается дополнительный систолический тон, а также нерезкий систолический шум (в 50-70% случаев), обусловленный гиперкинетическим состоянием кровообращения и ускорением тока крови либо пролапсом митрального клапана.
Отмечается выраженная лабильность пульса: легко возникает синусовая тахикардия (при эмоциях и незначительной физической нагрузке, при ортостазе и учащённом дыхании). У некоторых пациентов ЧСС в вертикальном положении в 3-4 раза больше, чем в горизонтальном.
АД весьма лабильное (у одного больного может отмечаться гипотензия и гипертензия), часто отмечается асимметрия АД на правой и левой руках.
Пальпация живота не выявляет патологических изменений; при аускультации лёгких симптомы бронхиальной обструкции (удлинение выдоха, сухие хрипы) отсутствуют.
Специальное исследование с помощью психометрических шкал позволяет в ряде случаев выявить депрессию и тревогу. Весьма существенно, что симптомы тревоги и депрессии чаще всего развиваются у лиц, которым своевременно не был поставлен диагноз и не была объяснена сущность симптомов нейроциркуляторной дистонии. В результате того больные, будучи неудовлетворены объяснениями врачей, приходят к другим специалистам и попадают в так называемый "больничный лабиринт", что не только усугубляет симптоматику, но и способствует появлению и фиксации тревоги и депрессии, если ранее эти явления отсутствовали.
Лабораторные исследования
При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не обнаруживают белков острой фазы воспаления и изменений иммунологических показателей, что позволяет исключить ревматическую лихорадку и другие заболевания с иммунопатологическим механизмом патогенеза.
Инструментальные исследования
При рентгенологическом исследовании определяются нормальные размеры сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения сердца и нарушения кровообращения в малом круге.
На ЭКГ в состоянии покоя в 30-50% случаев фиксируют изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже инверсии. Возможны наджелудочковые экстрасистолы. Изменения зубца Т весьма лабильны. Стойкие изменения зубца Т обычно отмечаются у лиц среднего возраста при длительном течении болезни, что может быть обусловлено развитием миокардиодистрофии. При пробах с дозированной физической нагрузкой, с хлоридом калия (4-6 г) и бета-адреноблокаторами (60-80 мг пропранолола) отмечается реверсия отрицательных зубцов Т.
Фонокардиографическое исследование позволяет выявить систолический шум (при сохранении первого тона), что часто связано с умеренно выраженным пролапсом митрального клапана.
При ЭхоКГ исключают клапанное поражение, могут определяться признаки пролабирования митрального клапана, уменьшающиеся после приёма бета-адреноблокаторов. Размеры полостей сердца не увеличены, гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка нет. При проведении теста частой предсердной стимуляции (стресс-ЭхоКГ) на высоте нагрузки у лиц с тяжёлым течением болезни может определяться снижение сердечного выброса и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда.
Спирография во многих случаях фиксирует увеличение минутного объёма дыхания, снижение жизненной ёмкости лёгких. Реже удаётся выявить снижение форсированной ЖЕЛ и максимальной вентиляции лёгких. Причинами изменений являются недостаточная тренированность и низкая толерантность к физическим нагрузкам.
При использовании тепловизорной методики выявляется снижение температуры дистальных отделов конечностей (стоп, голеней, кистей, предплечий), что соответствует результатам непосредственного обследования больного.
Диагностические критерии
Диагностические критерии, предложенные В.И. Маколкиным и С.А. Абакумовой, подразделяются на основные и дополнительные:
Основные признаки.
1. Кардиалгии, имеющие разнообразный характер.
2. Респираторные расстройства.
3. Лабильность пульса и АД (неадекватная реакция на физическую нагрузку, гипервентиляцию, ортостатическую пробу).
4. Неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ, синдром ранней реполяризации.
5. Положительные ортостатическая и гипервентиляционные пробы, с бета-адреноблокаторами и хлоридом калия, реверсия отрицательного зубца Т при физической нагрузке.
Дополнительные признаки.
1. Тахи-, брадикардия, экстрасистолия, признаки гиперкинетического состояния кровообращения.
4. Низкая физическая работоспособность (вследствие нарушения кислородного обеспечения физической нагрузки).
5. Отсутствие в анамнезе указаний на возможность развития органического поражения сердца, заболеваний нервной системы, психических расстройств.
Диагноз считается достоверным при наличии двух и более основных и не менее двух из дополнительных признаков.
Нейроциркуляторную дистонию дифференцируют с рядом заболеваний, в связи с чем выделяют "исключающие" критерии:
1. Увеличение сердца.
2. Диастолические шумы.
3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений, блокада левой ветви предсердно-желудочкового пучка, АВ-блокада II-III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии, горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента SТ
во время нагрузочного теста.
4. Белки острой фазы воспаления и изменения иммунологических показателей.
5. Застойная сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
Ј ИБС исключается на основании жалоб больных и результатов инструментальных исследований (при ИБС типичные сжимаюшие боли появляются во время нагрузки, купируются нитроглицерином, при проведении велоэргометрической пробы выявляется типичная горизонтальная депрессия сегмента SТ, при проведении стресс-ЭхоКГ - локальные зоны гипокинезии). Однако при атипичных болях (схожих с болями при нейроциркуляторной дистонии), встречающихся при ИБС в 10-15% случаев, кроме указанных инструментальных исследований, показано проведение коронароангиографии.
Ј Неревматический миокардит исключается вследствие отсутствия характерных для этого заболевания признаков (увеличение размеров сердца, чёткие признаки снижения сократительной функции сердца, непосредственная связь с инфекцией, обратимость симптоматики при проведении противовоспалительной терапии). Кроме того, для миокардита несвойственны вегетативно-сосудистые кризы и полиморфизм симптомов. Однако при лёгком течении неревматического миокардита дифференциальный диагноз весьма сложен, окончательное суждение о природе симптомов можно сделать только при динамическом наблюдении за больным.
Ј Ревматические пороки исключаются на основе отсутствия так называемых "прямых" (клапанных) признаков, которые определяются при аускультации и ЭхоКГ.
Ј Исключение АГ в ряде случаев сложно. Основой дифференциации является тщательный анализ клинической картины: при НЦД наблюдается множественность симптоматики, тогда как при АГ повышение АД является ведущим симптомом болезни. Данные суточного мониторирования АД весьма различны: количество эпизодов повышенного АД при нейроциркуляторной дистонии существенно меньше, нежели при артериальной гипертензии, и периоды повышения АД значительно более кратковременны.
Лечение и профилактика
Трудности в лечении НЦД связаны с волнообразным течением болезни, разнообразием клинических проявлений, схожестью с другими заболевания сердца. Лечебные мероприятия могут быть направлены на этиологические факторы и звенья патогенеза, отдельные симптомы. Учитывая тяжесть течения болезни, целесообразно представить лечение в виде ряда этапов, предусматривающих включение в лечебный процесс новых воздействий.
Ј На первом этапе (при начальных стадиях болезни) проводятся этиотропные мероприятия, включающие:
- при инфекционном факторе - лечение очагов хронической инфекции, а также проведение общеукрепляющей терапии (назначение витаминно-минеральных комплексов, растительных адаптогенов);
- при нервно-психических нагрузках - психотерапия, включающая объяснение больному сущности симптоматики и ее доброкачественности;
- при гормональных расстройствах у женщин - назначение половых гормонов (совместно с гинекологом-эндокринологом);
- при наличии профессиональных вредностей и интоксикаций - их исключение, в некоторых случаях показано рациональное трудоустройство.
Ј На втором этапе лечения при недостаточной эффективности этиотропной терапии или
невозможности её проведения назначают растительные успокаивающие препараты (корневища валерианы, трава пустырника, настойка пиона), а также ЛФК, дыхательную гимнастику, рефлексотерапию (иглорефлексотерапию, лазерную и лазеромагнитную рефлексотерапию). При среднетяжёлом и тяжёлом течении болезни добавляют бета-адреноблокаторы среднедлительного действия (атенолол, метопролол в дозе 25-50 мг/сут, реже - 100 мг/сут курсом не более 1-3 нед). При наличии симптомов тревоги, различных вариантах депрессии после консультации врача-психоневролога назначаются антидепрессанты (тианептин по 12,5 мг 3 раза в день) на достаточно длительный период.
Ј III этап лечения наступает при резко выраженных ведущих симптомах болезни. При преобладающем синдроме АГ и склонности к тахикардии показано более длительное назначение бета-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, бисопролол) в соответствующих дозах (длительность приёма нельзя определить заранее, но обычно она составляет 1-2 мес). В периоды ремиссий необходимость в приёме препаратов может отсутствовать.
При вегетативно-сосудистом (симпатоадреналовом) кризе показано назначение короткодействующих бета-адреноблокаторов (пропранолол 20-40 мг) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, афобазолом, тенотеном) и растительными препаратами (боярышника плоды). При повторении кризов назначают бета-адреноблокаторы более длительного действия (атенолол, надолол, метопролол) в течение 3-4 нед одновременно с транквилизаторами или антидепрессантами. При наличии предсердных или (реже) желудочковых аритмий применяют препараты калия, милдронат, амиодарон.
При преобладании болевого синдрома кроме бета-адреноблокаторов хороший эффект оказывает верапамил (160-240 мг/сут). При кардиалгиях эффективна рефлексотерапия (воздействие на точки в прекордиальной области).
При выраженном респираторном синдроме (синдром гипервентиляции) эффективны дыхательные упражнения, ориентированные на формирование правильного грудо-брюшного дыхания, полноценного выдоха.
При выраженной астении с низкой толерантностью к физической нагрузке наряду е ЛФК (в том числе физические упражнения низкой интенсивности) на длительное время назначают адаптогены (лимонник, женьшень, аралия, цыгапан).
В последние годы многие авторы пишут о необходимости включения в комплексную терапию НЦД препаратов магния (магне В6, магния сульфат, магния хлорид).
При диагностике психических расстройств, протекающих с клинической картиной нейроциркуляторной дистонии, терапию целесообразно проводить с участием психиатра. Развитию нейроциркуляторной дистонии препятствует здоровый образ жизни с достаточными физическими нагрузками, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией, у женщин - регулирование гормональных нарушений в период климакса. Необходимо избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок, ограничить употребление алкоголя и курение.
Прогноз для жизни при нейроциркуляторной дистонии благоприятный, опасных для жизни осложнений не развивается. Тем не менее, у больных с резко выраженными симптомами качество жизни невысокое.
Литература
1. Гелиогеофизическая возмущенность и обострения сердечно-сосудистых заболеваний/ Самсонов С.Н., Петрова П.Г., Соколов В.Д., Стрекаловская А.А., Макаров Г.А., Иванов К.И.// Ж. неврол. и психиатрии.- 2005. - Љ 14, прил. Инсульт.- С. 18-22.
2. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - С. 269-270.
3. Тревожно-депрессивные и нейромедиаторные нарушения у больных гипертонической болезнью, влияние на них терапии ципрамилом/ Недоступ А.В., Федорова В.И., Линевич А.Ю., Пухальская Т.Г., Торопина Г.Г., Кудрин В.С., Клодт П.М.// Терапевт. арх.- 2005. - Т. 77, Љ 11. - С. 55-62.
4. Вальдман А. В. Нейрофармакология центральной регуляции сосудистого тонуса.- Л.: Медицина, 1976. - С. 326.