209. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Тактика неотложной помощи медсестры при легочном кровотечении //Медсестра. - 2009. - N 10. - С.41-43.
Тактика неотложной помощи медсестры при легочном кровотечении
Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.
Легочное кровотечение может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких, ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению легочного кровотечения способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости крови.
Американские авторы массивным кровохарканьем априорно называют потерю 600 мл крови и более в течение суток (на основании того, что объём стандартного больничного лотка в США составляет 600 мл). В Великобритании массивное кровохарканье диагностируют, если больной откашливает за сутки 1000 мл крови и более. Отечественные эксперты предлагают оценивать именно скорость кровотечения и предлагают цифру 100 мл/ч.
Выделяют три степени легочного кровотечения:
I степень - объем кровопотери за сутки до 300 мл;
II степень - объем кровопотери за сутки до 700 мл;
III степень - объем кровопотери за сутки более 700 мл.
Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: кровохарканье, ощущение боли, "теплой струи" или "кипения" в груди. Клинические проявления в значительной степени определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровянистой мокроты или чистой крови изо рта, умеренное - выделением крови струйкой или синхронно с кашлевым толчком изо рта и носа. Кровотечения при злокачественных новообразованиях часто бывают профузными и молниеносными. Выделяющаяся кровь розово-красного цвета, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию.
При длительной задержке крови во внутрилегочных полостях (абсцесс, киста, каверна) цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым или ржавым, могут быть сгустки, напоминающие ноздреватую мягкую массу, включающую и алую пенистую кровь.
При объективном исследовании обращают на себя внимание общие проявления кровопотери - бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, акроцианоз, выраженность которых зависит от степени потери крови. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, причем на ранних стадиях кровотечения они преобладают на стороне источника кровотечения.
При I степени легочного кровотечения (кровопотеря до 300 мл крови) гемодинамические нарушения отсутствуют или слабо выражены.
При II степени (кровопотеря до 700 мл) отмечается общая слабость, бледность кожи, одышка до 20-25 дыханий в минуту. Пульс учащается до 100-120 уд/мин, систолическое артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст., уровень гемоглобина снижается до 60-80 г/л, а гематокрита - до 25 %.
При III степени (кровопотеря более 700 мл) - выражены бледность кожных покровов, одышка, частота дыханий до 30-40 в минуту, частота сердечных сокращений - 140 уд/мин и более, систолическое артериальное давление 40-50 мм рт. ст. и ниже, гемоглобин снижается до 50 г/л и ниже, гематокрит - ниже 25%.
Неотложная помощь
Пациенту необходим полный покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен полусидеть на стороне источника (разновидности положения Фаулера); назначают седативные препараты, малые транквилизаторы. При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компонентов крови, при нарастании дыхательной недостаточности показаны кислородотерапия или искусственная вентиляция легких.
Противокашлевая терапия назначается в случаях, когда необходимо эвакуировать патологическое содержимое из дыхательных путей. Эта терапия также назначается при абсцессах, бронхоэктазах. Внутрилегочное давление при кашлевом толчке повышается в несколько раз по сравнению с обычным. Это приводит к дополнительному повреждению ткани в области кровотечения и усиливает кровотечение. В качестве противокашлевых используются слабые наркотические средства, прежде всего кодеин (а также либексин, глауцин, тусупрекс, коделак, кодтермопс и пр.).
С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов применяются викасол (5 мл 0,3 % раствора внутривенно или внутримышечно, по 0,015 г 4 раза в сутки внутрь), аскорбиновая кислота (1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% р-р 2-4 мл в/м), эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор до 100 мл на изотоническом растворе натрия хлорида), дицинон - внутривенно медленно или внутримышечно (2 мл 12,5 % раствора с 20 мл физиологического раствора); адроксон (2 мл 0,025 % раствора внутримышечно), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), кальция добезилат, витамин Р (цитрин, рутин, аскорутин).
Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 0,5-1,0 мл подкожно, бензогексоний по 50-100 мг перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного действия (методика носит название управляемой легочной гипотонии).
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина, реополиглюкина или желатиноля.
Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам. Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения бронхоскопии. Ригидная бронхоскопия считается более предпочтительной по сравнению с фибробронхоскопией, так как позволяет увеличить обзор, эффективно выполнить эндобронхиальный туалет и удалить крупные сгустки крови. В то же время фибробронхоскопия может оказаться лучшей мерой при локализации источника кровотечения в верхних долях легких; возможна комбинация двух бронхоскопических методов: фибробронхоскоп проводят через канал ригидного бронхоскопа. Источник кровотечения при бронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % - после прекращения кровотечения.
Во время бронхоскопии возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции.
В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физиологическим раствором, растворами фибриногена или тромбина.
Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибриновую губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей.
Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий. При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза могут быть осуществлены катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.
При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха, например поролоновой или коллагеновой губкой. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией.
Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми. Экстренные операции производят во время кровотечения, срочные - после остановки кровотечения, а отсроченные или плановые - после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.
Примером показания к экстренной операции может быть кровохарканье у больного с аневризмой аорты - признак угрожающего прорыва. Если показания к операции установлены, следует обращать внимание на ее своевременное выполнение. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.
Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных легочным туберкулезом, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
Литература
1. Астафьев В.Л., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983. - 132 с.
2. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под ред. Е.И. Чазова. М., 1990. С. 181.
3. Чернобровый Н.П. и др. Критические состояния в пульмонологии// Киев, 1989.
4. Bloom A. L., Thomas D. P. (eds). Haemostasis and Thrombosis// London: Churchill-Livingstone, 1981.
5. Colman R. W. et at. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and Clinical Practice// Philadelphia: Lippincott, 1982.