Семкова Мария Петровна : другие произведения.

Совершая труд

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Некоторые теоретические выкладки и практические рекомендации, касающиеся синдрома эмоционального выгорания

"Совершая труд"

Взгляд гештальт-терапевта на синдром эмоционального выгорания

Глава 1.

Подводные камни консультирования

   Термин "выгорание" определяют как "эмоциональное" или "профессиональное", но никогда - как "трудовое". Однако оторванность этого понятия от контекста труда (а не просто профессиональной деятельности в сфере Человек - Человек) может помешать понять его, выгорания, возникновение.
   Трудовая деятельность изучалась С. Л. Рубинштейном, А. А. Леонтьевым, Л. С. Выготским... Их подходы, при всех их различиях, связывают труд с общественным становлением личности, труд и предваряющие его виды деятельности в конечном итоге задают и формируют смыслы человеческого существования. Трудясь, человек выполняет и надличностные задачи, интегрирующие его в мир социума и человеческой культуры.
   В современной массовой (и не только массовой) психологии труд связывается прежде всего с самоактуализацией. Автор этого подхода, психолог гуманистического направления А. Маслоу [9, С. 1] пишет, что самоактуализирующаяся личность служит делу, находящемуся вне ее, превышающему ее. Если рассматривать самоактуализацию именно так, то надличностное остается на своем месте, и человек, благодаря избранной им деятельности, обретает связь со всем человеческим миром. Сейчас смысловой акцент самоактуализации смещается с дела на личность, которая развивает свои потенции ради себя самой. "Скользкие места" гуманистического подхода отражают слабости мировоззрения постмодерна: субъективное ощущение осмысленности жизни можно маскировать активным целеполаганием, обращенностью к новизне, иногда - иллюзией того, что личность, и только личность, имеет власть над событиями собственной жизни. Если самоактуализация затевается только ради самой личности, все низшие потребности пирамиды Маслоу можно считать проявлениями этого выхолощенного личностного роста. В одной из современных диссертаций речь идет о самоактуализации представителей непрестижных (ИТР) и престижных (юристы, экономисты, маркетологи) современных профессий. По данным автора диссертации, более самоактуализированы "престижные" профессионалы, а "непрестижные" заняты удовлетворением в основном материальных потребностей. Если, по мнению А. Маслоу [9, С. 1], самоактуализаторов всего около 1%, то откуда же такая продвинутость "престижных" профессионалов? Либо методики устроены так, что признаки реализации личности на уровне потребности в самоуважении становятся неотличимыми от признаков самоактуализации, либо личность, успешная в престижных профессиях, прибегает к некой мимикрии - быть самоактуализирующейся личностью тоже весьма престижно и даже модно. Скорее всего, верны оба предположения.
   В энциклике 1981 года "Laborem exercens" ("Совершая труд") Иоанн-Павел II пишет о смысле труда для христианина [21, С. 1]. Труд - непременная обязанность человека, возложенная на него Богом, продолжение работы Бога по сотворению нашего мира. Человеку положено доминировать над природой, преобразуя ее. Об этом преобразующем доминировании Кароль Войтыла писал и в одном из ранних своих стихотворений, посвященных труду каменотеса В обтесывании каменной глыбы естественно сливаются гнев (разрушение камня) и любовь (придание ему формы в соответствии с человеческим замыслом). Гнев в труде естествен и уместен - на неподатливость материала, а также на социальную несправедливость положения трудящегося и принижение значимости самого труда. Энциклика обращает внимание на опасность современного труда - машинизацию, которая ведет к скуке и потере смысла работы для человека. Полноценный труд не существует без страстной творческой вовлеченности человека; свободен тот, кто трудится бескорыстно - неуместна излишняя одержимость размером вознаграждения, так как сохранение жизни - забота Всевышнего. Труд - не царство абсолютной свободы и творчества. Скорбь, несвобода, усталость - закономерные состояния работающего человека, это признаки его бытия в мире [21, С. 1]. Слово "труд" в славянских языках имеет подчиненные смыслы тяжести, скорби, страдания, "работа" - заданности извне, неволи. Что касается энциклики "Laborem exercens", она - напоминание католикам всего мира о правильности и естественности всего вышеперечисленного; если появилась необходимость такого напоминания, значит, уже в конце прошлого века поверхностное осмысление труда в обществе начало сказываться на мировоззрении верующих.
   Как со всем этим может быть связано эмоциональное выгорание?
   Изменение понятия самоактуализации и смысловая подмена труда профессией в современном обществе могут привести к тому, что собственная трудовая деятельность будет осмысляться личностью весьма идеализированно. Профессионал может счесть, что только он, а не общество, вправе ставить цели и задачи своего труда - и тогда он будет духовно изолирован: не сможет найти ресурс в общечеловеческой значимости своего дела. Рутинность труда и размер реальной заработной платы будут фрустрировать его потребности в самоуважении, как и взаимодействие с клиентами, которые заставят его усомниться в высоте собственного профессионализма. Усталость будет казаться чем-то однозначно плохим и опять-таки подрывать хрупкую самооценку. Одинокий профессионал может стремиться к высоким результатам, но необходимость приносить свои интересы в жертву делу обязательно придет в конфликт с идеализированным представлением о труде, который должен давать личности больше, чем требовать от нее. В идеале, профессия - это любимое хобби, которое хорошо оплачивается, а клиенты добровольно содействуют профессионалу в его карьерном и личностном росте - таково иллюзорное представление профессии в том случае, если личность "самоактуализируется" ради себя самой.
   Х. Фреденбергер [13, С. 424 - 429] отметил, что важную роль в развитии синдрома эмоционального выгорания играет гнев. Клиент - не материал; он живой и не может меняться так, как того хочет профессионал. Нормы обыденного сознания таковы, что гнев на клиента со стороны сотрудника является аморальным. Прямое выражение гнева клиенту этически приемлемо только в психологическом консультировании (и то, если он оправдан психотерапевтической задачей). В прочих видах деятельности гнев смещается - на начальство, общество, на клиентов в целом и на самого себя. Реальный человек, на которого разозлился сотрудник, отступает на задний план. Согласно этой ненависти он формирует образ своей профессии - клетки, в которую его загнали, и этот образ вступает в противоречие с потребностями в безопасности, принадлежности, самоуважения, самоактуализации. Труд больше не может способствовать развитию его личности, и так поддерживается состояние эмоционального выгорания.
   Чего следует добиваться при консультировании клиента, страдающего от синдрома эмоционального выгорания? Исходя из трехфакторной модели К. Маслач [8, С. 1], необходимо сопровождать клиента в движении:
      -- От эмоционального истощения - к умению контролировать свои эмоциональные ресурсы (с помощью, например, методик релаксации и творческого самовыражения).
      -- От личностной отстраненности - к умению поддерживать эмоциональный, психологически наполненный контакт с теми, с кем приходится работать, и свободно выходить из контакта (все терапевтические методики позволяют клиенту в процессе взаимодействия с консультантом развить эти умения).
      -- От падения профессиональной мотивации - к здравой оценке места профессии в жизни клиента, рациональному выбору специальности и места работы с учетом и материальных факторов, уменьшению тотальной идентификации с ролью профессионала, развитию творческого потенциала клиента, как на работе, так и в сферах досуга, общения и хобби (здесь наиболее адекватны экзистенциальный подход, арттерапия и терапия творческим самовыражением).
   Это длительная работа, требующая от консультанта добротной подготовки, широкой образованности и личностной зрелости. Какие же опасности могут его подстерегать? Чего не нужно добиваться от клиента?
   Опасность заключается в самой подготовке консультанта. В процессе обучения от него требуют самораскрытия и личностного роста. Вероятно, что неопытный консультант будет добиваться от клиента именно этого, так как самоактуализация рассматривается как чуть ли не абсолютное благо, и человек якобы должен самоактуализироваться всегда и везде. Такой "личностный рост" в труде чреват фрондерством и возникновением у клиента иллюзии всемогущего контроля, согласно которой он вправе работать, руководствуясь лишь собственными нормами. В труде от клиента требуется не следование своим ценностям, а подчинение нормам (и техническим, и этическим) его профессионального сообщества. Чрезмерный акцент на самоактуализации может спровоцировать ценностный конфликт у клиента; поэтому требуется прояснение для клиента этих норм (они часто остаются непроговоренными даже в профессиональном сообществе) и его отношения к ним, соответственно этому он может остаться в прежней профессии или при необходимости сменить ее. Что касается самораскрытия, то чрезмерность в этом может сказаться на отработанных клиентом механизмах психологической защиты, которые неопытный психолог может счесть нежелательными - а определенная жесткость, отстраненность и эмоциональная холодность необходимы, например, при работе в экстремальной медицине и пенитенциарной системе. Не следует поддерживать ложных ожиданий клиентов, связанных с работой. В современном обществе, особенно для молодых людей, делаются желанными такие профессии, в которых есть и материальная выгода, и свободный график, и возможность личностного, профессионального и статусного роста - и эта работа еще и теряет четкие границы с увлечением - это хобби, за которое платят. Нередко эти ожидания очень расплывчаты, и следует работать над тем, насколько реально получение такой работы, и чем за нее придется платить (например, трениями в коллективе из-за конкуренции, нарциссическими травмами на кастинге, развитием трудоголизма). Профессионалы в возрасте часто обижены тем, что общество несправедливо недооценивает их труд, а зарплату считают признаком неуважения к себе как к профессионалу - такие убеждения травмируют клиента и в то же время являются очень устойчивыми. Следует оставаться открытыми к решению клиента о смене профессии или места работы. Часто психологи приходят в консультирование из других профессиональных сфер (медицина, педагогика) и могут неосознанно навязывать клиенту решение о необходимости сменить профессию. Смена профессии - не всегда бегство, часто она оправданна, и в последнее время считается нормой, но работа с клиентом, который решил остаться в прежней специальности, более трудна, так как нужно скрупулезно проработать всю систему ценностей клиента и его профессионального сообщества, его отношений с коллективом, начальством и тем людям, с кем он работает, его привычные защитные механизмы и ожидания от профессии, в том числе и детские.
   Консультанту следует быть сензитивным к собственным ожиданиям от клиента, от психологического консультирования как профессии и от себя как от профессионала и прорабатывать собственные проблемы в этих областях в личной терапии.

Глава 2

Стереотипы и страхи

   Мы не можем изменить ни профессиональные нормы клиента, ни его непосредственное окружение, не можем сделать его работу менее опасной и изматывающей. Тогда что есть доступного изменению, чем мы можем помочь клиенту в противостоянии выгоранию? Мы можем помочь ему осознать те стереотипы и страхи, что могут вызывать напряжение в профессиональной деятельности и стать весомым вкладом в формирование синдрома эмоционального выгорания.
   Гештальт-терапия - гуманистический подход в психотерапии [10], она придает огромное значение потребностям и стереотипам клиента, проявляющимися в ситуации здесь-и-теперь и интегрирующая довольно много методик из смежных подходов (сказко- и арт-терапии, например). Все это очень важно в тренинговой работе или консультировании специалистов помогающих профессий, ведь угрожающий им синдром эмоционального выгорания - результат как раз избегания собственный чувств, сведения профессиональной деятельности к жестким стереотипам и неумения играть и творчески самовыражаться. Очень важно проиграть привычные для профессионала стереотипы общения с клиентом или коллегами и осознать связанные с ними чувства.
   Модификация упражнения "Сказка вдвоем" предназначена для работы в сфере партнерских отношений" профессионал - его клиент". Оно совмещает в себе сказкотерапевтический подход и гештальт-терапевтическую работу в метафоре клиента. Реквизит: акварельные краски, карандаши, кисти, листы бумаги формата А4. Количество участников: 9 - 20 человек; возможно использование в индивидуальном консультировании, когда психолог и его "выгорающий" клиент могут брать на себя соответствующие роли.
   Сначала беседуют о том, как наши привычные стереотипы влияют на взаимоотношения и приступают к самому упражнению. Предлагается выбрать карандаши или краски двух взаимодополняющих с точки зрения клиента цветов. Предлагаем разбиться на группы по два человека: один становится Профессионалом (педагогом, психологом, врачом), второй - его клиентом (учеником, пациентом). Каждому дается несколько минут на то, чтобы вжиться в роль. Вжившимся в свои роли Профессионалу и Клиенту предлагается нарисовать свой Автопортрет выбранными цветами, подумать, какой Профессионал или Клиент получился (пол, возраст, образ жизни, характер, насколько этот персонаж счастлив или несчастен), поговорить от его имени с партнером. Партнер может задавать вопросы. Когда диалог наладится, просят представить, что Клиент и Профессионал оказались в одной и той же сказке и вдвоем сочинить эту сказку. Вернуться в общий круг и рассказать о своем опыте и о персонаже. Ведущий просит обсудить в паре, что происходило при создании сказки и как это связано с повседневной жизнью и работой участников.
   Во время работы в паре на тренинге для будущих гештальттерапевтв психолог Наталья выступала в роли пассивного клиента, играющего в игру "Да, но..."; сама она - дама яркая, активная и общительная, и поэтому работа с такими клиентами наиболее трудна для нее. Она изобразила голубую амебу с глазками, которая была очень одинока и пуглива. Ее напарник, психолог-диагност Олег выступил в роли замкнутого и рационального профессионала, соблюдающего большую дистанцию в отношениях с клиентами. Он нарисовал простым карандашом хирурга с лицом, закрытым шапочкой и маской. В их совместной сказке Хирург пытался поймать Амебу, та выскальзывала у него из рук и спряталась от него в луже. Олег испытывал чувства беспомощности и раздражения, Наталья была смущена и кокетничала своей недоступностью. Сказка зашла в тупик, и тогда Хирург решился снять маску; Амеба рассказала ему, как хорошо и безопасно жить в луже, где ее никто не пугает и нет никакого риска. В обсуждении Наталья сказала, что ей стали понятнее такие клиенты, что она сама любит иногда разыгрывать неприступность, а Олег был очень рад тому, что сумел вступить в непосредственный контакт с клиентом.
   Привычные стереотипы поведения этих участников тренинга при закреплении могли бы существенно осложнить им общение с клиентами, вызвать стресс и, возможно, способствовать разочарованию в профессии и эмоциональному выгоранию. Осознание этих стереотипов и умение вжиться в свое состояние и состояние клиента - очень нужный навык для представителя помогающей профессии, а игровая форма развития этих умений позволяет научиться контролировать состояние тревоги и стресса, связанных с самораскрытием и вживанием в состояние другого.
   О том, насколько значимы страхи в профессиональной деятельности, могут не знать даже психологи. Если мы работаем с профессионалом, жалующимся на проявления выгорания (вечная усталость, разочарование в профессии, негативное отношение к клиентам), мы можем предположить, что неосознанный страх, особенно страх из детства, может вызвать значительный стресс. Как с этим быть? Если в консультировании специалиста мы вышли на проблему такого страха или неразрешимую с его точки зрения проблему, то мы можем предложить клиенту упражнение с трогательным названием "Жили-были малыши", авторы - О. Тарасова и Е. Никифорова психологи, гештальт-терапевты из г. Ижевска. Упражнение проводится так:
      -- Клиент как можно более подробно рассказывает о своем страхе. Терапевт уясняет картину, при необходимости задавая наводящие вопросы.
      -- Терапевт сочиняет сказку о том, как клиент преодолел свой страх. Герой сказки должен быть похож на клиента, а ситуация может быть гротескно преувеличена. Следует обратить внимание на то, чтобы способ преодоления было правдоподобен, хотя и по-сказочному преувеличен. Лучше, если он будет неожиданным. Клиент внимательно слушает сказку, и если сюжетный ход его не устраивает, он может предложить свой.
      -- Клиент и терапевт обсуждают получившуюся сказку и чувства, возникшие у клиента.
   Елена, молодая учительница начальных классов, на втором году работы стала неуютно чувствовать себя, когда ей необходимо было добиваться дисциплины от класса. Она чувствовала раздражение, смущение и усталость и вскоре начала думать о том, не ошиблась ли в выборе профессии. На терапевтической сессии выяснилось, что в начальной школе она была полной и у нее была неблагозвучная фамилия, из-за чего одноклассники дразнили ее Шаньгой. Сейчас, стоя на виду перед классом, она испытывает те же чувства, что и в детстве. Сказка получилась такая:
   "В царстве-государстве, где никогда не было зеркал, жила одна маленькая девочка по имени Элли. В этой стране злобные тролли обзывали и преследовали всех тех, кто казался им не такими, как они, и многие люди, в том числе и Элли, считали себя безобразными. Но люди стеснялись узнать о том, как они выглядят, у себе подобных - они боялись оскорблений. Элли выросла и заинтересовалась своей внешностью. Она видела свое отражение в реке, но ей мешала рябь, да она и привыкла казаться себе уродиной. Элли страдала в одиночестве, и в один прекрасный день она узнала о том, что на свете есть зеркала. Терапевт предложил вариант, что зеркало ей преподнесла добрая фея, но Елена предпочла другое - она с большими приключениями добралась до большого города, нашла там торговца зеркалами и купила себе маленькое зеркальце. Взглянув в него, она увидела правильное отражение, поняла, что она довольно симпатична, и, вернувшись домой, сунула зеркальце под нос первому же троллю, который посмел дразнить ее. Тролль поджал хвост и убежал, увидев свое безобразие".
   В процессе создания сказки было много слез и смеха, Елена долго думала о ней. Она стала чувствовать себя свободнее, выступая перед классом; сейчас она хочет сменить профессию, но не из-за страха, а потому, что изменились ее приоритеты, и ей интересны более высокооплачиваемые и престижные способы заработать, требующие собственной инициативы.
   Неосознанный страх этой учительницы мог бы (в совокупности с другими факторами) стать причиной выгорания. Сейчас она более свободна от этого страха и, кроме того, осознала свои потребности в социальном статусе и признании - если бы она оставила их без внимания, то работа учителя могла разочаровать ее; решение о смене профессии в данном случае - не бегство, а средство саморазвития.

Глава 3

Неосознанные мотивы выбора профессии. Нарциссизм и психическая травма

   К. Маслач [8, С 1] видит СЭВ как результат взаимодействия прежде всего организационных факторов, личностные же особенности профессионала или предрасполагают к развитию выгорания, или облегчают его развитие. Риск развития СЭВ должен зависеть от чувствительности личности к факторам профессионального стресса или/и от специфичности защитных механизмов, выстроенных личностью профессионала в ответ на эти стрессовые факторы.
   Что заставляет сделать выбор будущей карьеры в область помогающих профессий? Вероятно, этот выбор детерминирован не только (а, возможно, и не столько) осознанными факторами. Н. Пуховский [14, С. 73 - 75] отмечает, что поведение типа "синдрома Рэмбо" - потребность в нахождении в экстремальной ситуации и спасении ее жертв, что позволяет личности чувствовать свою значимость и полноценно жить - обусловлено неким невротическим конфликтом. Исследование Stephanie Baird [20, С. 105 - 130] посвящено прояснению роли травмы в становлении работающих в помогающих профессиях. Ею замечено, что уровень травм, перенесенных в детстве, у адвокатов, психотерапевтов и социальных работников достаточно высок. Она учитывала сексуальное насилие (как правило, внезапная, острая травма) и насилие в семье (травма хроническая). Вероятно, работа с жертвами семейного или сексуального насилия служит исцеляющим фактором для травмированных специалистов и позволяет обрести власть над травмировавшей их когда-то ситуацией - или путем идентификации с жертвой или агрессором, что встречается весьма часто, или путем аннулирования последствий травмы (" я теперь консультант, и я знаю, как надо реагировать на такое") - специалист может помочь клиенту построить такую жизнь после травматического эпизода, которую не помогли в свое время построить ему [20, С. 4 - 87].
   Однако воздействие травмы предполагает не только появление симптомов, связанных с эмоциональными нарушениями (постоянная сверхбдительность, вспышки агрессии, переживание заново эпизода насилия), но и изменение мировоззрения, в результате которого рушатся базовые иллюзии о предсказуемом устройстве и справедливости мира, о собственной неуязвимости и об изначальной доброте и разумности человека . Эти иллюзии изначально присущи любому, и их разрушение делает личность более устойчивой к выживанию в экстремальной, травмирующей ситуации, но не позволяет в объективно безопасных условиях полностью эмоционально и творчески реализоваться, так как часть энергии уходит на обеспечение иллюзии безопасности. Крах базовых иллюзий приводит и к тому, что личность становится более чувствительной к признакам опасности в ее жизни. Поэтому профессионал-"помощник", травмированный когда-то, более сензитивен к мировоззрению и потребностям своих клиентов, обиженных и обидчиков, и может идентифицироваться с ними.
   Мировоззрение и защитные механизмы травмированного профессионала не делают его более толстокожим, отсюда и его эмоциональное истощение, и переживание неэффективности. Кроме того, как и любого на его месте, его травмируют переживания его клиентов, а механизмы защиты и соответствующее мировоззрение уже наготове - и такой помощник наживает себе викарную травму (или "вторичное травматическое напряжение" зарубежных авторов): это симптоматика посттравматического стрессового расстройства и еще не один удар по базовым иллюзиям в сфере мировоззрения.
   Идентификация с профессиональной ролью может создать иллюзию безопасности и всемогущества, отсюда и актуализация нарциссических черт у травмированного специалиста. Такое состояние описано в первую очередь у медиков [16, С. 1] и священнослужителей [22, С. 1] - переживание собственной исключительности, возможности контролировать состояние своих клиентов, потребность во внешнем подтверждении своей значимости. Нарциссизм - это не только переживание собственного величия, но и грандиозности собственного ничтожества в ситуациях беспомощности и безнадежности, ограниченности своего профессионального и личностного потенциала перед лицом реальности клиента. В помогающих профессиях нарциссизм специалиста присутствует обязательно. Нормальный нарциссизм профессионала-помощника позволит удержаться на плаву не только ему, но и клиентам. Однако интеграция нарциссической составляющей личности возможна лишь при условии проживания и величия, и ничтожности. В потенциально травматических условиях работы для специалиста психологически легче расщепить их на переживания грандиозности и беспомощности и попеременно присваивать одну из них (смотря по ситуации), а другую - проецировать на конкретного клиента или массу клиентов в целом, и все это лишний раз травмирует специалиста.
   Иногда такой профессионал во время работы и особенно во время обсуждения ее с коллегами производит впечатление нарциссической личности (временами на грани с явной патологией), в прочих же отношениях он гораздо более здоров. Явно нарциссична та часть личности профессионала, которую юнгианские аналитики называют Персоной - это посредник между личностью и окружающим его социумом [5, С. 1]; проще говоря, это социальная роль, с которой идентифицируется личность. Отчасти Персона обусловлена характеристиками самой личности, отчасти - социальными ожиданиями. Персона - это множество социальных ролей, и чем она гибче и многограннее, тем лучше для адаптации личности в обществе. Очень часто профессионалы-помощники плотно идентифицированы со своей профессиональной ролью, особенно это касается психотерапевтов, врачей и учителей, отсюда можно сделать вывод, что мы имеем дело с проблемой Персоны. Персона, как и любая надличностная структура, обусловлена содержаниями коллективного бессознательного, архетипическими содержаниями. По мнению Дж. Хиллмена [6, С.1], архетипический образ изначально заключает в себя полярность, пару противоположностей (Старик и Вечное Дитя, например); так и Персона может быть полярной (например, общественное мнение видит в милиционере и беспредельщика, и защитника; шаман может излечивать и насылать порчу). Нарциссическая Персона профессионалов-помощников с заключенными в ней грандиозной властью и ничтожеством тоже полярна - "Я царь - я раб, я червь - я Бог" Богоподобное самоощущение нарциссической личности описано Элиотом в 1913 году [7, С. 1]. Как правило, Персона расщеплена - есть могущественный профессионал экстра-класса и есть, во мраке, неполноценная часть - бездарность, неумеха, бессильный - тот, что похож на травмированную часть в личности профессионала. Поскольку наш профессионал психически здоров, то ощущение всемогущества проецируется на саму профессию - знания, умения, навыки и методики, и такая Персона может быть не двух-, а трехчлена: [(ничтожество)/(всемогущество: владеющий профессией/профессия)]. Наиболее внешний - слой профессии - это достаточно обезличенный, но могущественный инструмент.
   Если рассматривать личность такого профессионала с точки зрения динамической концепции личности Д. Хломова [18, С. 1], можно увидеть, что шизоидный, нарциссический и невротический радикалы по-разному нагружены. Шизоидный уровень будет тут наиболее интимным, здесь нет еще членения на личность человека и профессиональную роль - на интимно-личностном уровне существует конфликт безопасности и свободы или безопасности и зависимости. Нарциссический уровень наиболее проявлен, он и представляет из себя описанную выше Персону, которая зависит от предрасположенности личности и культуры того профессионального сообщества, где учился и трудится специалист. Наименее развит невротический уровень, отвечающий за потребности в близости и зависимости: профессионал нуждается в поддержке, но не может обрести ее - вместо поддержки мы видим псевдосплоченность коллег, обеспокоенных общественным статусом своей профессии и унижающих клиентов; если признать, что общение с клиентами травмирует специалиста, это повредит его самооценке и нанесет нарциссическую травму; опыт же насилия в прошлом может быть столь страшен для пережившего его, что будет угрожать его целостности и вызывать типичное переживание, на шизоидном уровне избегаемое - ужас распада и/или поглощения. Переживания беспомощности и собственного ничтожества порождают отсутствие социальной инициативы и заставляет ждать поддержки от "власти" или общества, и это ожидание, конечно, фрустрируется. Уклонение от личностно-вовлеченного общения с клиентами и не позволяет видеть в них ресурс.
   Какое отношение все это имеет к выгоранию? Корреляции между проявлениями вторичного травматического напряжения и синдрома эмоционального выгорания (эмоциональное истощение прежде всего) выявлены в исследовании [20, С. 105 - 130]. Связи между выгоранием и нарциссическими проявлениями для духовенства исследовал Д. Олсон. По его мнению, легче выгорают те священники, что имеют выраженные нарциссические черты и идентифицируются со своим саном [22, С. 1]. Идентификация с профессией вплоть до трудоголизма, вера в собственное призвание может иметь ту же природу, что подтверждается на первый взгляд парадоксальными данными российского исследования, согласно которым менее всего выгорают профессионалы со средним уровнем самоактуализации; высокий же уровень (как и низкий)способствует развитию СЭВ [1, С. 14 - 17]. Выгорающие сотрудники "скорой помощи" чаще прибегают к психологическим защитам нарциссического круга, в частности, диссоциации [16, С. 1].
   Связь викарной травмы и нарциссизма менее очевидна. Stephanie Baird указывает, что вторичное травматическое напряжение часто встречается у психотерапевтов, признаки же выгорания часты у адвокатов [20, С. 4 - 87]. Вероятно, у личности есть выбор, как ей защищаться от травматических переживаний. Она может снова и снова пытаться разрешить конфликт, связанный с травмой - для клиентов и (психотерапевты), таким образом, для себя - такой профессионал решает не только и не столько свои проблемы или помогает конкретному клиенту - он пытается решить общую проблему насилия в мире, желательно раз и навсегда; эти попытки могут эмоционально истощить и разочаровать его. Можно и развить нарциссическую Персону, отстраняясь от клиентов и возвышаясь за их счет, за счет профессиональной роли или сана. В разных профессиональных сообществах различны и нормативы защитных стратегий - для психотерапевтов предпочтительнее все же переживание травмы, а для некоторых медицинских сообществ - нарциссизм. Личность выбирает профессиональное сообщество, чья культура созвучнее ее личностной предрасположенности и ценностям.
   Вышеописанное может иметь важные практические следствия:
      -- Если выгорел профессионал, выбравший для себя деятельность, которая предполагает не просто работу с людьми, но активную помощь им, особенно в экстремальных ситуациях (священник, психотерапевт, спасатель), то его реабилитация будет достаточно трудной и длительной - она будет предполагать, что консультант умеет работать с нарциссическими личностями и с травмой; выгорание такого типа чревато "заразностью" - может выгореть и консультант, работающий с таким клиентом - из-за малой результативности работы с "нарциссами" и, при наличии такового, из-за актуализации собственного травматического опыта.
      -- С современной российской точки зрения, выгорание - процесс линейный, с последовательным прохождением фаз, которые отличаются друг от друга количественно, нарастанием выраженности нарушений; качественные изменения личности при выгорании рассмотрены главным образом В. В. Бойко. Фазы выгорания с его точки зрения различаются не только количественно, но и качественно. Если связать его взгляды с вышеописанными личностной структурой и динамикой, можно предположить, что первая фаза связана с реакциями на психотравмирующие обстоятельства и актуализацией травматического опыта; вторая фаза - с формированием психологических защит, в частности, развитием нарциссической Персоны (в результате актуализации детского опыта и новых нарциссических травм); третья - с формированием или дальнейшей консолидацией соответствующего мировоззрения. Представлениям В. В. Бойко [3 С. 96 - 116] не противоречит взгляд на синдром эмоционального выгорания как на циклический процесс, с развитием у уже выгоревшего профессионала новых конфликтов, которые из-за невозможности их разрешить, актуализируют защитные механизмы и приведут к дальнейшим когнитивно-мировоззренческим перестройкам, в результате которых устойчивость личности к стрессу ухудшится.
      -- Работа в состоянии выгорания может быть дополнительной травмой для соответствующим образом предрасположенной личности, и действие этой травмы может сохраниться даже после того, как личность сменит профессию (об этом - в главе 9). Обострение СЭВ может быть вызвано еще и тем, что нарциссическая Персона останется неизменной, а накопленный травматический опыт заставит остановить свой выбор на равноценной по травматичности помогающей профессии.
      -- Линейное течение СЭВ может иметь место в случаях, когда личность выбрала работу с людьми, не предполагающую спасательства (например, кадровая служба), это возможно даже при выраженном нарциссизме - тогда выгорание может быстрее развиваться или быть более тяжелым и менее подверженным изменениям в ходе консультирования. Циклическое течение возникнет в случае значимых травматических переживаний - в детском и/или профессиональном опыте выгоревшего специалиста. Цикличность в протекании СЭВ зависит от "травматического" компонента в личности профессионала, тяжесть и резистентность к помощи - от нарциссического.

Глава 4

Исследование двух Интернет-сообществ: как профессионалы справляются с выгоранием

   Считается, что симптоматика эмоционального выгорания не зависит от того, представитель какой из помогающих профессий страдает от этого синдрома. Однако для успешной работы с выгорающим специалистом психологу необходимо помогать прорабатывать те воззрения о профессионалах, их клиентах, работе и выгорании, которые приняты в профессиональном сообществе его клиента - от этого может зависеть стратегия всего консультирования. Эта необходимость была выявлена при сравнении суждений посетителей сайта "003.Ру" (сотрудники "скорой помощи") и "Мы.Ру" (сотрудники кадровых служб) о себе как профессионале, о своей работе, о коллегах и клиентах, о выгорании; особое внимание уделялось эмоциональным и метафорическим высказываниям. Названия сайтов изменены по этическим причинам, если совпадения с названиями реальных сайтов есть, то они случайны.
   Выгорающий медик ощущает себя жертвой и переживает безнадежность. Выгорание воплощается в образы смерти, яда, Апокалипсиса, фатума, порочного круга, потери души и представляется медиками как страшное, необратимое и безвыходное. Такие представления, а особенно потеря души, архаичны и свидетельствуют о регрессе мышления сотрудников на метафорический уровень и, соответственно, о значительном их травмировании. Отмеченная зависимость от работы и "экстрима" похожа на переживания участников военных действий и сближает состояние сотрудников с посттравматическим стрессовым расстройством [14, С. 20 - 31].
   Посетители сайта видят себя со стороны и говорят о "скоропомощнике" вообще. Это связано с профессиональной отстраненностью медика как психологической защитой; но они достаточно искренни. И медик, и его пациент кажутся неполноценными. Медики массово выгорают, что опасно для них, становятся циничными и безразличными вплоть до ненависти к пациенту. Встает вопрос о святости медика. Мы видим, что четкая граница между медиком и его пациентом утеряна, и тот, и другой подобно маятнику раскачиваются между переживаниями беспомощности и величия - медик должен мочь все, но не может ничего; больные беспомощны, но в массе своей опасны для медика - все это может вести к разочарованию в себе как в специалисте и в своей профессии. В высказываниях сотрудников "скорой помощи" о работе мы видим те же самые колебания "ничтожество - всемогущество", потерю ценности жизни (как своей, так и пациента), рутину и обезличивание. Сотрудники "скорой помощи" - это единое "мы", которое кажется очень сплоченным - но это лишь потеря индивидуальных границ за счет идентификации с профессиональной ролью.
   Сотрудники пытаются контролировать свое состояние и не допустить развитие выгорания. Выявлен единственный защитный механизм - отрицание: опасная, травмирующая информация игнорируется. Если, как считает один из сотрудников, "настоящий человек не выгорит", то самооценка сотрудника может сильно пострадать, если он заметит у себя симптомы выгорания.
   У кадровиков - совершенно иные представления.
   Единственная значимая метафора выгорания - "болячка" - не так драматична и предполагает возможность излечения, она имеет юмористическую окраску. Восприятие СЭВ сотрудниками кадровых служб имеет личностный и весьма эмоциональный характер. Они считают его обратимым, называют паникой и нервным срывом (что связано с усталостью), "депресняком", выгорание зависит от рутины на работе и от конфликтов с коллегами, которые могут мешать или обижать - выгорание - это еще и пассивная позиция на работе. Основное их состояние - утомление, реже упоминается обида. Отношение к выгоранию реалистично, эмоции посетителей сайта богаты и корректно выражены. Вместе с выражением эмоций предлагается масса возможных выходов из положения - отдых, кардинальные изменения, самомотивация, проявление инициативы, получение поддержки от коллег и личностный рост. Это вполне зрелые копинг-стратегии. Задействованы практически все возможные ресурсы: личностные, профессионального и виртуального сообществ, когнитивные. Кадровики разделяют модные тенденции, упоминая всевозможные изменения и личностный рост. Отдых и вытеснения мыслей о работе сами же посетители сайта не считают наилучшими. Посетители сайта вступают в общение друг с другом как личности, поддерживают друг друга и свободно выражают свои чувства и мысли.
   Представим себе, что указанные Интернет-сообщества - это люди, клиенты психолога, обратившиеся за помощью из-за выгорания. Клиент "003" - это явно не зрелая личность, уровень его организации - пограничный, с выраженными нарциссическими чертами - уязвимостью самооценки, проецированием ощущения бессилия и малоценности на пациента, колебаниями от переживания всемогущества к переживанию беспомощности - безнадежности. Основа нарциссической личности (а в данном случае Интернет-сообщества) - поддержание самоуважения путем получения подтверждения со стороны, и поэтому посетители сайта "003" настолько сплоченно выступают с критикой своих пациентов, коллег из смежных служб и общества в целом. Они чувствуют себя обманутыми и отверженными Такие переживания сближают состояние эмоционального выгорания с описанной психоаналитиками нарциссической депрессией - одним из наиболее часто выявляемых в настоящее время страданий. Нарциссическая личность формируется, если родители в воспитании ребенка воспринимают не его реальную личность и потребности, а лишь свои представления о том, каким должен быть "правильный ребенок". В экстремальной ситуации вызова сотрудник "скорой помощи" не должен идти на поводу у своих переживаний - распадется его профессиональная деятельность - ему необходимо действовать так, как если бы на его месте оказался робот, лишенный эмоций; и эта ориентация на алгоритм оказания помощи может пробудить те нарциссические составляющие, что уже заложены в личности сотрудника. "В работе "Комплекс Бога" Эрнест Джонс первым из авторов психоаналитического толка изобразил наиболее явно грандиозный тип нарциссической личности. Джонс описал тип человека, характеризующийся эксгибиционизмом, отчужденностью, эмоциональной недоступностью, фантазиями о всемогуществе, переоценкой своих творческих способностей и тенденцией осуждать других. Он описывал этих людей как личностей, находящихся в континууме душевного здоровья - от психотика до нормального" [7, С. 1]. При анализе Интернет-сообщества сотрудников "скорой помощи" можно выявить и высказывания другого типа - связанные с переживанием ужаса, опасности, психологической смерти. По мнению Д. Хломова [18, С. 1], такие переживания имеют отношение к шизоидному радикалу личности. Шизоидная составляющая формируется еще во младенчестве (когда нет еще интеграции содержаний психики), и следы характерного для этого возраста конфликта между потребностью в любви и ужасом перед поглощением имеют место у любой личности. В условиях работы на "скорой помощи" этот конфликт может актуализироваться из-за огромной потребности пациентов не только в медицинской помощи, но и в сопереживании, когда больной не считается с чувствами и состоянием медика; ужас больного перед болезнью тоже может запустить такие переживания. Психологическая защита от этого ужаса - уход или отрицание, но на работе медику навязывается контакт с больным, и он вынужден защищаться иначе - обесценивая больного и его страдания, что способствует развитию нарциссической отчужденности; так замыкается "порочный круг". Клиент "Мы" не переживает свою работу на столь глубинном уровне; в этом Интернет-сообществе особое внимание уделяется копинг-стратегиям и преодолению нежелательного для них состояния.
   Представим, что нам нужно консультировать человека по поводу синдрома эмоционального выгорания. Исходя из анализа высказываний медицинских работников и сотрудников кадровых служб, психологу или психотерапевту следует уделить внимание особенностям культуры профессионального сообщества, в котором трудится его клиент, и уже согласно им разрабатывать стратегию и тактику консультирования.
   Если клиент разделяет ценности достаточно зрелой профессиональной субкультуры (типа той, что представлена на форуме "Мы"), то придется уделять внимание эффективности копинг-стратегий клиента и отношениям внутри и вне коллектива - все это укладывается в рамки обычного психологического консультирования. Состояние выгорания у него развивается, скорее всего, линейно, он "что-то теряет, безвозвратно сгорая", но, дойдя до ручки, может обновиться и восстать, как феникс, из пепла [17, С. 1].
   С клиентом из субкультуры, которая способствует развитию нарциссических и шизоидных конфликтов (как на "003") придется работать глубже - затрагивая конфликты детства и работая с символами, принятыми в данной субкультуре. Такое состояние может протекать циклически - меняя работу, не проработавший свои переживания клиент может начать выгорать по новой. Работа с этим клиентом ближе к личностно-реконструктивной психотерапии, она потребует не только вербальных техник, но и работы в метафоре - арттерапевтического и, возможно, телесно-ориентированного подходов. Поскольку, по мнению Д. Хломова [18, С. 1], у зрелой личности развиты три радикала - нарциссический (отвечающий за самоуважение), шизоидный (за безопасность) и невротический (за близкие отношения), то в работе с клиентом следует уделять особое внимание тому радикалу, который "не звучит" в переживаниях клиента. В субкультуре сотрудников "скорой" это невротическая составляющая, и с проблемами близости и доверия придется работать в здесь-и-теперь психотерапевтической ситуации, в отношениях психолога и его клиента, что предъявляет дополнительные требования к личности и подготовке консультанта.

Глава 5

Анализ сновидений.

Нарциссические влияния в профессиональном становлении

   Иногда работы с осознанным материалом клиента, если он приносит нам проблему, связанную с его профессией, бывает явно недостаточно. Избранная профессия - это важная составляющая смысложизненных ориентаций личности. В исследовании бессознательных мотивов, определяющих профессиональное становление и проблем нашего клиента, очень важную роль играют его сновидения. В гештальт-терапии со сновидениями работают так: клиент рассказывает о них в настоящем времени, как если бы сновидение снилось ему сейчас и здесь. Так он может осознать сообщение, которое приходит к нему во сне.
   Константин, молодой врач, начал обучение психотерапии. Стать хорошим психотерапевтом было для него исключительно важно, но он боялся, что недостаток эмпатии и страх душевной боли помешают ему; и приведут к профессиональному краху. Он рассказал о двух снах, которые казались ему важными.
   На третьем курсе, он разочаровался в современной медицине, но не мог оставить институт. Он видел сон о двух ангелах с планеты, на которой идет вечная война. Там он мог работать либо экологом, , либо психологом, чтобы лечить искалеченные природу или души. "Но, - предупредили его ангелы, - что бы ты ни делал, война никогда не кончится". Сначала он был польщен, но, будучи ангелом, испытывал бесконечную усталость. В роли людей планеты он был в отчаянии. Сам он был испуган и, по его словам, "бросился грудью на амбразуру". Все эти чувства он испытывал, и работая врачом, и обучаясь консультированию; чувство долга и вина перед пациентами мешали ему бросить медицину.
   Второй сон он видел непосредственно перед консультацией у личного терапевта. Он город на воде. Это Шанхай. Он - на окраине, где располагаются помойки и мост с жилищами бедноты. Наступает утро. Он оказался на дне, так как у него конфисковали все имущество. К нему подходит проститутка лет 15 - вьетнамка, одетая в красное бикини с юбочкой. Ее кожа покрыта пятнами от зеленки - она переболела ветрянкой. Она приводит его в хижину под мостом. Там очень тесно, пол завален старыми газетами. Это отец юной проститутки, он знахарь, который умеет заживлять раны с помощью заклинаний. Старик отвел Константина в соседнюю хижину, где лежал юноша с длинной гниющей раной на бедре. Константину предстоит излечить эту рану. Он долго концентрируется и просит у старика инструмент для наложения скобок. Константин два часа возится с этой раной. Старик в течение получаса заживил такую же длинную рану у молодой проститутки. Потом они вышли к реке. Константин собрался уходить. Старик бережно обнял его за плечи и сказал: "Неужели ты так их не любишь? Пока ты накладывал скобки, юноше было очень больно".
   Чувства Константина, связанные с этим сном, были так сильны и благоговейны, что он не стал говорить о них и сконценрировался на образах. Город-помойка, где течет своя духовно богатая жизнь - тот философский камень, который находят среди отбросов. Мудрый старик, который связан близкими отношениями с юной проституткой, раненый юноша, который символизирует психологические травмы самого Константина - это полярности, присущие мифологическим образам. Он захвачен образом всеобщего Спасителя и в то же время сам всегда будет серьезно ранен. Юная проститутка - это целиком человеческий образ, его ресурс доброты и веселости. Заключительные слова старика о любви Константин расценил как прямое указание на его слабое место - уклонение от сопереживания и озабоченность при этом оказанием чисто практической помощи.
   Два сновидения открыли широкие перспективы в работе с этим клиентом - разграничение сверхчеловеческой ответственности Спасителя и его личной ответственности в работе, связи его собственных травм и тяжелых соматических болезней с профессиональным выбором, умение выносить душевную боль и беспомощность, распределять ответственность в работе с его будущими клиентами.

Глава 6

Проблемы статуса и творческий застой.

Из транса в диалог и обратно

   Привычные стереотипы, которые клиент проявляет в профессии, обусловлены всей целостностью его личности, и поэтому приходится прибегать к методам консультирования, применяемым в психотерапии.
   Описанная здесь методика работы предполагает подготовку психолога-консультанта по гештальт-терапии и хотя бы по основной ступени символдрамы. Символдрама (или кататимно-имагинативная психотерапия) предполагает работу с метафорой клиента, возникающей в состоянии легкого транса [11]. Клиента просят представить один из стандартных мотивов. Далее в его воображении разворачивается некое действие, и он, не теряя контакта с терапевтом, участвует в нем, преодолевая возможные препятствия (1). Метод, предложенный здесь, предназначен для более "агрессивной" проработки мотива препятствия-недопущения и напоминает некоторые упражнения психосинтеза. В трансе возможно проведение диалога между препятствием и тем, кто его преодолевает от первого лица, как это принято в гештальт-терапии [10].
   Алина, 32 года. Успешный дизайнер. "железная бизнес-леди".Иногда ее беспокоит ощущение творческого застоя. Шестая сессия символдрамы была посвящена мотиву "Ручей". Почувствовала напряжение в груди, которое преобразовалось в образ дамбы. "Я - дамба, я перегораживаю течение реки. Я - река, постепенно, но слишком медленно, я могу подточить основание дамбы". Река полноводна, у самой дамбы расположена станица, напомнившая пациентке о "Вечерах на хуторе близ Диканьки", она немного сказочная. Жители пользуются дамбой как мостом, и им нет нужды освобождать реку. После дамбы русло реки песчаное, сухое, оно ведет к морю. У моря стоит красивый город-порт, похожий на Одессу. Если река символизирует ее жизненную силу и эмоциональность, то дамба связана с запретами в этой сфере, но она имеет и коммуникативные функции (служит мостом), является опорой на социальные достижения (клиентка смотрит на Город с дамбы). Я прошу ее побыть Рекой и поговорить с Дамбой. Река: Зачем ты мне мешаешь? Дамба: Так надо, я не должна никого пропускать. Река: Я обиделась на тебя, мне плохо, что я не могу притечь к морю, Я... Дамба: Я не хочу уходить с этого места, я сильная, я владею тобой. Я рада. Река: Я ненавижу тебя, я тебя смою! Дамба: Долго же тебе придется меня смывать! Река: Ну и что, я это сделаю все равно.
   Клиентка по выходу из транса чувствует, что она "застряла", но понимает свое положение лучше, чем при простом созерцании Реки и Дамбы. Силы Дамбы и Реки равны, и в их противостоянии и борьбе ничего не изменяется. Алина озадачена и готова опустить руки. В следующей сессии она вспоминает Реку и Дамбу. Дамба стала меньше и превратилась в большой камень. Алина ищет возможных союзников Реки. Она видит ребенка-великана, который, играя, расшатывает камень. Но ребенок, говорит она, просто играет. Камень скоро надоел ему, и он бросил Реку на произвол судьбы. Дамбу же не дают в обиду селяне, которые пользуются ею как мостом.
   Алина склонна создавать красивые, богатые фантазийные образы; она увлекается их эстетической стороной, и это ведет к ослаблению эмоциональных переживаний, к "бегству в образ". Поэтому диалог от первого лица позволил ей сконцентрироваться именно на чувствах.
   Такая техника имеет то преимущество, что происходит более глубокий контакт с бессознательным материалом, начинается игра, и происходящее в ней клиент воспринимает с гораздо меньшим сопротивлением.

Глава 7

Взгляд на эмоциональное выгорание с точки зрения этнологии

На кого направлен гнев?

   Наш клиент - врач "скорой помощи", обратившийся по поводу "выгорания" - он злится на больных и коллег, работать ему неинтересно, он страдает от остеохондроза и гипертонии и чувствует себя как выжатый лимон даже после отпуска. Он рассказывает о том, как его возмущает отношение его коллег к пациентам. Перед выездом на вызов бригады всячески тянут время. Больного ругают в таких, например, выражениях: "Пусть лежит, подождем - уйдет", "Как упал, так и встанет", "Да пошел он...", "Стрелять их всех надо" и т. п. После этого бригада едет на вызов оказывать помощь. С пациентом практически не разговаривают (кроме выяснения данных, нужных для госпитализации), иногда грубят ему, могут ударить или послать по матушке - если это пьяный или БОМЖ. После доставки больного в стационар врач заполняет документы, и бригада возвращается на филиал дезинфицировать машину. После возвращения медики делятся впечатлениями: жалуются на безответственное поведение больного, подчеркивают, насколько он был неприятен, но чаще собираются в кучку и высмеивают пациента, подчеркивая его глупость и низость, иногда с победоносным видом рассказывают о том, как грубо обращались с больным... "Что со мной происходит? - спрашивает клиент. - Я всегда нормально относился к больным, а сейчас я их почти ненавижу и точно так же тяну время. Я этого не хочу, но высмеиваю больного вместе со всеми, и это мне не нравится".
   По рассказу клиента, такое поведение выглядит как готовая формула, оно стало традицией данного филиала и выполняется привычно, бездумно. Согласно этнологическим данным, это либо обычай, либо обряд. По мнению К. Г. Юнга [19, С. 326 - 327], обряд формируется как деятельность раньше, чем его участники могут объяснить его смысл, так как смысл обряда определяется коллективным бессознательным. Попробуем найти среди обрядов параллели поведению сотрудников этого филиала. А. Байбурин в работе "Ритуал. Свое и чужое" [2, С. 5 - 17] исследует структуру окказиональных обрядов. Окказиональный обряд - это обряд, направленный на магическую нормализацию какой-либо экстраординарной ситуации (засухи, болезни ...). Такой обряд, на что бы он ни был направлен, всегда связан с восприятием окружающего мира разделенным на Свое - известное, безопасное, упорядоченное и регламентируемое нормами данного общества - и Чужое - неизвестное, угрожающее, исполненное хаоса, нерегламентированное и непредсказуемое. Свое и Чужое разделены очень определенной, но довольно хрупкой границей (позволяющей сохранить равновесие между этими частями мира), а чрезвычайная ситуация - это результат прорыва этой границы, когда Чужое активно вмешивается и причиняет вред. Согласно мнению А. Байбурина [2, С. 5 - 17], структура этих обрядов такова:
   1 этап. Обнаружение и изоляция Чужого.
   2 этап. Уничтожение или выпроваживание за пределы своего мира.
   3 этап. Восстановление, обновление границы между Своим и Чужим.
   4 этап. Очистительные процедуры.
   1 этап. Брань в адрес пациента - он воспринимается как мешающий находиться в покое в здании филиала. Пациент нарушает сложившееся равновесие и воспринимается как Чужой, иногда как не-человек, так как он анонимен, известен лишь его возраст, адрес, пол и причина вызова. Фамилия больного бригаде не передается. Ситуация, в которой оказался потенциальный пациент и степень ее опасности для него и для сотрудников 03 неизвестна и ее результат неопределен. Выражения типа "Как упал - так и встанет" напоминают заклятия, направленные на то, чтобы чрезвычайная ситуация нормализовалась как-нибудь сама, магическим путем, без реального вмешательства медиков. Задерживая выезд на вызов, медики дают ситуации время на это магическое разрешение. Часто содержание вызова еще до выезда рассказывают коллегам и осмеивают пациента. По мнению А. Байбурина [2, С. 5 - 17], смеющиеся убивают смехом того, над кем они смеются, чтобы он смог возродиться обновленным.
   2 этап. Многими авторами подчеркивается отстраненность медика, оказывающего экстренную помощь, от своего пациента, дефицит обратной связи при общении с больным, восприятие его как объекта медицинских манипуляций. Для пациента же сама ситуация заболевания, с которым он не может справиться сам, приезд "скорой" - это экстремальная ситуация. Для него миром Чужого является и заболевание, которое пугает и вызывает чувство беспомощности, и сами "скоропомощники". Чуждость и обезличенность медиков подчеркивается общей для мужчин и женщин формой одежды, похожей на форму сотрудников МЧС, анонимностью медиков, их обычаем заходить в квартиру больного в обуви в любое время года, отсутствием объяснений своих действий. Итак, пациент и сотрудник "скорой помощи" - это олицетворения Чужого друг для друга Здесь следует вспомнить о другой разновидности обрядов, а именно обрядах перехода. Они были впервые описаны А. Ван Геннепом [4, С. 97 - 101] в начале 20 века. Смысл их заключается в том, чтобы обеспечить члену традиционного общества переход из одного социального статуса в другой. Первым этапом обряда становится изоляция инициируемого и потеря им прежнего статуса; вторым этапом - различные испытания, часто болезненные и унизительные, и передача опыта, необходимого для успешного выполнения новых социальных функций; на третьем этапе посвященный вновь интегрировался в коллектив, принимая атрибуты своего нового статуса. Несмотря на то, что обряды перехода в классической этнологии исследовались на материале архаических обществ, они до сих пор распространены в современной культуре, и не только в маргинальных ее кругах. Попробуем описать, что же происходит с пациентом "скорой помощи" в процессе оказания ему этой помощи. В обряде перехода инициируемый должен был пересечь границу Своего и Чужого, пройти в сакральный мир, мир мертвых, символически умереть там, получить из рук сверхъестественных существ священные знания и новые навыки и суметь вернуться обратно, чтобы занять в своем коллективе новое место. Больной, заболев так, что полностью теряет контроль над своим здоровьем и требует посторонней помощи, оказывается в мире смерти, в мире хаоса, мире Чужого отнюдь не добровольно, ему надо, чтоб болезнь убрали как можно быстрее и желательно без усилий и страданий с его стороны. Однако, он уже выпал из привычного нам мира и стал аномальным, больным, и чтобы привести его обратно и восстановить статус здорового и нормального человека, его подвергают лечебным манипуляциям, часто неприятным и болезненным. Этапы обряда перехода оказываю влияние на стиль общения медиков с их пациентом. Часто сотрудники "скорой помощи" упрекают и обвиняют его в том, что болезнь наступила - например, за позднее обращение за помощью, нарушение режима или перепой. Какими бы неуместнымп ни казались эти инвективы (больной-то претендует на понимание и сострадание), они выполняют важные педагогические функции: так пациенту символически передается ответственность за состояние его здоровья и сообщаются элементарные знания, которые необходимы для дальнейшего поддержания относительно нормального состояния. Как правило, на этом этапе сотрудника, оказывающего экстренную помощь, не интересуют никакие данные о больном, даже его имя, и пациент воспринимается во многом как объект. Часто именно на этом этапе больного увозят в приемный покой для дальнейшего лечения. Третий этап, связанный с приобретением нового статуса и реинтеграцией в общество, часто редуцирован в условиях оказания экстренной помощи. На этом этапе выясняются паспортные данные больного, иногда ему даются рекомендации или с ним разговаривают на посторонние темы. Пациент становится обычным человеком.
   Кем же является медик, инициируя больного? Обряды инициации в традиционных культурах проводили, конечно, люди, но на время проведения обряда и они уходили в сакральный мир - становились олицетворениями божеств, что подчеркивалось их костюмами, масками и другими атрибутами.
   Сотрудники "скорой помощи" носят особую одежду - это форма, общая для мужчин и женщин, нередко в костюме подчеркивается экстремальность работы на "скорой" - иногда молодые сотрудники носят камуфляжные брюки, тельняшки, нашивки с группой крови, стригутся наголо. Машина "скорой помощи" - это средство передвижения между Своим и Чужим мирами: больного можно увезти из дома в больницу (переезд "Свой - Чужой мир") или с места, где произошла экстремальная ситуация в приемный покой ("Чужой - Свой мир"). Тот факт, что машина "скорой помощи" воспринимается символически как средство передвижения между нашим и потусторонним мирами, подтверждается еще и обычаем во время похорон сотрудника "скорой помощи" сопровождать катафалк колонной санитарных машин с включенными сиренами. В медицинском мире сотрудники "скорой помощи" занимают особенное, пограничное место, ведь их задача - не лечение, а экстренная помощь, сортировка и эвакуация.
   3 этап. Если возвращение на подстанцию между вызовами невозможно, то бригада позволяет себе промедления, во время которых, например, заполняются путевки. Если бригада возвращается на филиал, то, восстанавливая границу между Своим и Чужим высмеивают ситуацию оказания помощи в целом или пациента; подчеркивают глупость его, неадекватность и безответственность, доводя эти качества до абсурда. Такое поведение позволяет "добить" чужака с помощью смеха и восстановить границу между Своим и Чужим. Обвиняя больного, жалея, сердясь или обижаясь на него, сотрудники решают две задачи. Во-первых, они говорят о больном, исходя из норм обычных людей, и делают пациента Своим - так завершают, правда, заочно и виртуально, обряд инициации больного, связанный с ресоциализацией. Во-вторых, отыгрывают те чувства, выразить которые в присутствии пациента было невозможно, и тем самым эмоционально завершают ситуацию.
   4 этап. Проявлений этого этапа выявить не удалось, кроме, разве что, дезинфекции машины в тех случаях, когда больной ее не пачкал - это делается тогда, когда пациент - БОМЖ или сильно пьян и воспринимается уже как не совсем человек... Тогда этот этап хронологически меняется местами с третьим.
   Сотрудники данного филиала сформировали ритуальное поведение, которое позволяет им снизить неопределенность в ожиданиях от больного (пациент - зависимый и опасный дурак), экономить эмоции (позволено выражать эмоции стенического круга - гнев или презрение), провести четкую границу между собой и пациентом и обеспечить иллюзию контроля над больным, повысить самооценку и отреагировать эмоции, осмеивая больного, а также сплотить коллектив по принципу "против кого дружить будем?". Кажется, что все сотрудники этого филиала - или выгоревшие, или профессионально деформированные личности. Однако ритуальные формулы взаимодействия с пациентом могут задержать развитие выгорания на той стадии, когда успешная профессиональная деятельность еще возможна - это формула, и она не затрагивает личность медика вне его профессиональных взаимодействий. Участие в ритуале позволяет сохранить эмоциональный комфорт - медики унижают больного и поддерживают друг друга, и им относительно хорошо.
   Наш клиент участвует в ритуальных взаимодействиях, но его состояние дискомфортно. Его состояние соответствует конечной стадии синдрома эмоционального выгорания [8, С. 1; 12, С. 16 - 21, 17, С. 1]- все чаще он болен и готов к тому, чтобы сменить профессию или хотя бы уйти со "скорой". Значит, он использует ритуалы не по их прямому назначению. Его коллеги злятся на пациентов и адресуют его пациентам же - очно или заочно. На кого же гневается наш клиент? Уже после смены профессии он понял, что злился на свою бригаду, особенно на водителя, за то, что те не желают самоотверженно помогать больным - гнев был смещен, и он мог проявлять его только в адрес пациентов, так как он боялся, "что бригада взбунтуется и будет вредничать и срывать вызовы". После прояснения смысла ритуалов для клиента и его коллег консультирование было направлено на работу с ценностями (так ли уж необходима самоотверженность?) и конфликт самооценки (хуже или лучше его несамоотверженные коллеги? зачем нужно такое сравнение?), разграничение сфер ответственности медика и его пациента, работу с гневом (настолько ли он разрушителен, как кажется клиенту?), страхом отвержения (всегда ли люди, отвергая, преследуют отверженного ими?) и привычной для клиента уединенной позицией в коллективе (только формальное соблюдение обычаев коллектива или эмоциональное взаимодействие с коллегами?).
   В данном случае основой работы оказался анализ ритуалов, принятых в культуре данного профессионального сообщества. Как правило, эти ритуалы не осознаются и в то же время сильно сказываются на личности профессионала - травмируют, как нашего клиента, или защищают, как его коллег. Поэтому в работе с "выгорающими" клиентами следует акцентировать внимание на ритуальных формах взаимодействия и прояснять их культуральный и личностный смысл.

Глава 8

Выгорание как целостность

Психосоматические аспекты и влияния субкультуры

   Синдром эмоционального выгорания - проблема комплексная. В консультировании выгоревшего специалиста мы можем столкнуться с психосоматическими проявлениями (остеохондрозом, головными болями, гипертонией), неумением строить отношения с клиентами и коллегами, ожиданиями от общества, которое оно не собирается выполнять, потенциально вредными влияниями культуры профессионального сообщества, в котором работает наш клиент, с неблагоприятными факторами самой профессиональной деятельности (опасностями, эмоциональными перегрузками). Осознать и интегрировать все это не так-то просто для нашего клиента. Психосоматические проявления могут быть связаны с трудностями в осознании и словесном выражении собственных переживаний, что может помешать клиенту понять свои чувства и отношения, связанные с работой. Поэтому для таких клиентов следует применять методики, позволяющие вступить в контакт с такими переживаниями без слов, например, арт-терапевтические.
   Для того, чтобы увидеть выгорание как целостность, можно применить арт-терапевтическое упражнение "Я, мое тело и моя работа",. Для него понадобятся 1,5 - 2 часа (1 - 2 занятия), лист обоев размерами 2 на 1 метр, кисти, краски, карандаши, клей и много старых журналов с картинками. Используются техники рисования и коллажа. Сначала предлагаем клиенту лечь во весь рост на лист обоев. Просим клиента представить себя на работе и принять ту позу, которая этому состоянию соответствует. Он должен пробыть в этом состоянии и ощутить, как чувствует себя его тело, есть ли там зоны дискомфорта. Далее обводим контуры фигуры клиента, лежащего на обоях, и просим его сесть. Предлагаем клиенту нарисовать на обведенном силуэте, как чувствует себя его тело. Когда он окончит рисунок, предлагаем ему журналы и просим его вспомнить о том, что влияет на него на работе - о начальстве, коллегах, клиентах, обществе; пусть он выберет и вырежет картинки, изображающие все это. Картинки следует разместить на листе с изображением тела так, как это кажется правильным клиенту и наклеить. И рисование, и изготовление коллажа - процесс неторопливый, требующий вчувствования; важно, что собственное состояние клиент рисует (это его собственная активность), а внешние влияния представлены в виде картинок (они даются ему извне готовыми). Обсуждая готовый коллаж, следует уделить внимание важным чувствам клиента и ситуациям, когда он их испытывает.
   Светлана, врач, нарисовала свою голову полной цемента (она страдает головными болями), сердце в виде замерзшего озера и конечности, как у скелета. В оба уха она вставила трубы (негативное отношение ее коллег к пациентам, которое ей не нравится. Она чувствовала гнев и печаль; во время рисования ей было страшно - иногда такое же внезапное чувство страха охватывало ее по пути с работы; после выполнения коллажа она решила, что это страх смерти.
   Это упражнение можно проводить в индивидуальном консультировании или в группе, посвященной проблемам выгорания. Если клиент настроен на длительное консультирование, мы можем использовать его перед основной работой, для ориентации в проблемах клиента, или на продвинутой стадии, чтобы помочь ему интегрировать его профессиональные проблемы в целостную картину.

Глава 9

Уходя с работы: как разобраться с травмирующими переживаниями

   Многие руководители жалуются на текучесть кадров среди менеджеров. Часто меняют места работы психологи, реже - учителя, и совсем редко - врачи. Желание сменить место работы и фактическая его смена часты у специалистов, страдающих от синдрома эмоционального выгорания. Но механическая смена мест без проработки проблем, приведших к уходу, не исцеляет выгоревшего специалиста, а лишь дает ему отсрочку.
   Часто человек, переживший важную травму в детстве, становится впоследствии медиком или психологом. Он работает, переживает стресс, который воспринимается более сильно из-за бывшей когда-то травмы, в конце концов выгорает и меняет работу: реже - специальность, чаще - место работы. Работа в условиях выгорания становится дополнительной травмой, и на новой работе цикл повторяется сначала. Работа в "помогающих профессиях" может стать источником психической травмы, особенно, если специалист продолжал работать невзирая на развившееся у него состояние эмоционального выгорания. Очень вероятно, что такой специалист сменит место работы; но, поскольку связанные с прежней работой психотравмирующие переживания не были осознаны, очередная работа будет травмировать его точно так же. Мы привыкли, что психологические последствия травмы - это импульсивное поведение, стремление в экстремальные ситуации, ярчайшие воспоминания о страшных событиях, злоупотребление алкоголем... Таковы признаки посттравматического стрессового расстройства у вернувшихся с войны. У травмированных и/или выгоревших специалистов "помогающих профессий" мы не увидим столь яркой картины. Такой клиент может злоупотреблять алкоголем и медикаментами, болеть, плохо спать, замыкаться в себе, у него могут развиться выраженные антипатии к чему-то из прошлой профессии или страхи.
   Например, психотерапевт К., 30 лет, пришел в психотерапию из судебной медицины; он занимался непосредственно вскрытиями, а судебно-медицинское вскрытие обычно предполагает насильственную или скоропостижную смерть. После смены профессии он основательно забыл анатомию (знание ее судмедэксперту необходимо) и отдавал себе отчет в том, что это забывание напрямую связано с его прежним опытом. Судебную медицину он призванием не считал. Психолог Р., 29 лет, прежде работала врачом "скорой помощи". Вскоре после смены работы стала реагировать тревогой на сообщения об оказании помощи в экстремальных ситуациях и раздражением - на любое врачебное хамство. Во время работы на "скорой" выражение страха в коллективе сотрудников не поддерживалось, чувство страха оставалось неосознанным. Ее раздражала грубость коллег по отношению к больным, но она не могла его высказать, опасаясь того, что бригада не будет ей помогать на трудном вызове - и раздражение смещалось, направляясь на больных.
   Такие забывания, страхи и антипатии свидетельствуют о том, что травма все еще живет, хотя специалист сменил работу. Часто клиент не настроен сразу обсуждать беспокоящие его чувства. Что делать?
   Мы можем посвятить такому клиенту несколько индивидуальных консультаций, используя схему дебрифинга [15, C.1 - 3]. Дебрифинг - метод работы с групповой психической травмой, очень четко структурированный и имеющий определенные стадии (фазы описания фактов, описания мыслей, описания переживаний, описания симптомов, завершения, реадаптации).
   Сначала предлагаем клиенту кратко описать то, что происходило с ним на прежней работе. Далее - уделяем внимание возникшим при этом мыслям и принятым решениям. Создаем условия, в которых наш клиент сможет вспомнить и выразить сильные чувства, связанные с его профессиональной деятельностью (это длительная фаза, требуется поддержка и помощь клиенту в переживании сильной тревоги). Особенно важные для клиента поведенческие реакции, мысли, переживания и симптомы, сохраняющиеся после того, как он сменил работу, следует обсудить отдельно, в течение нескольких встреч. Далее клиент должен обобщить свои реакции и в дальнейшем дистанцироваться от них. Далее обсуждаются планы на будущее, особенно связанные с профессиональной деятельностью - очень важно, чтобы клиент не засиживался без дела, та как в это время его страхи и симптомы могут закрепиться. Дебрефинг - это работа по свежим следам; желательно и индивидуальную работу с таким клиентом проводить как можно быстрее после его ухода с прежней работы.
   Возможен и более непосредственный, игровой вариант проработки травмирующих переживаний.
   Если к нам приходит клиент с такой проблемой, и он настроен но длительную работу, то мы можем завести для него специальный довольно вместительный "Мешочек на память". В него после каждой консультации больной будет вкладывать записку с датой о переживаниях, осознанных в данной сессии ("гнев на клиента", "обида на начальство", "сопереживание" и так далее). Рано или поздно работа с клиентом подойдет к концу или же он решит сменить профессию или место работы. Тогда мы достаем этот мешочек, и клиент внимательно перечитывает свои записки. Предлагаем клиенту детские игрушки и предметы, которые используем в игровой терапии (такую игру можно провести и с клиентом, который пришел на одноразовую консультацию по поводу выгорания). Пусть он выберет те из игрушек, которые соответствуют его переживаниям. Когда он выберет, просим его расставить эти игрушки, как он считает нужным, и рассказать о том, какие переживания они отражают и как взаимодействуют между собой. Попросим разыграть сценку с участием этих игрушек. Потом спрашиваем о том, какие переживания клиент возьмет с собой в дальнейшую профессиональную деятельность, какие - оставит, и что из переживаний он оставить пока не может.
   Светлана, врач, сменив профессию, заметила, что остается все такой же усталой, хотя новая работа ей интересна. Ее стало сильно раздражать любое хамство ее бывших коллег. Раздражение, скука, несвобода, сострадание скопились в ее мешочке. Для игрушечной сценки она выбрала плюшевого осла (сопереживание массе пациентов), тигра (гнев на бывших коллег), кота с большими глазами (эмпатия, умение анализировать сложные ситуации и проницательность), скелетообразного робота (страх смерти и страх за пациента), которых в мешочке не было и разорванную меховую мышь (скука). Тигр и мышь разъезжали на осле, который, ускоряясь, бегал кругами и в конце концов упал; робот догонял их, а кот не вмешивался в происходящее, отвернувшись. Светлана решила оставить мышь и отбросила ее. Тигра она заставила слезть с осла; тигр и осел вступили в беседу, в которую включился кот. Робота-скелета ей хотелось бы оставить, но она чувствовала, что еще не готова к этому.
   Игра Светланы показала, что и на новой работе она действует согласно старым своим стереотипам, эксплуатируя свое сострадание и злясь из-за этого на коллег, которые так не поступают. Такое поведение скучно и стереотипно. Беседующие тигр, осел и кот - гораздо более гармоничное взаимодействие агрессии, сострадания, эмпатии и анализа. Робот, которому не нашлось места в ее новом восприятии профессии, символизирует страх смерти и свидетельствует о том, что работа в медицине была для клиентки довольно травматичной, и влияние этой травмы еще не преодолено.
  
   Если бы клиентка, играя, не осознала бы и не попыталась бы изменить привычный для нее стереотип, он мог бы привести ее к выгоранию и в новой профессии.

Литература и ссылки

      -- Бабаян А. Э. с соавт. Профессионально - личностное самоопределение врача-стоматолога//К природе, терапии и профилактике "профессионального выгорания". - 2008. - С. 14 - 17
      -- Байбурин А. К. Ритуал: свое и чужое // Фольклор и этнография. Проблемы реконструкции фактов традиционной культуры. - Л.: Наука. - 1990. - С. 5 - 17.
      -- Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. - М. - 1996. - 476 с.
      -- Ван Геннеп А. Обряды перехода. Систематическое изучение обрядов. - М.: - 1999/ - 198 c.
      -- Зеленский В. Аналитическая психология. Очерк основных положений. - http://psiland.narod.ru/psiche/Z/2.htm
      -- Каст В. Анима/Анимус. - http://www.jungland.ru/node/2949
      -- Мак-Вильямс Н. Психологическая диагностика. Понимание стуктуры личности в клиническом процессе - http://bookap.by.ru/psyanaliz/makviliams/oglav.shtm
      -- Маслач К. Профессиональное выгорание: как люди справляются. - http://edinorog.boom.ru
      -- Маслоу А. Самоактуализация. - http://gremlinmage.narod.ru/library/maslow1.html
      -- Наранхо К. "Я и ты, здесь и сейчас: вклад гештальт-терапии". В сб. "Гештальттерапия. теория и практика". М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002
      -- Обухов Я.Л. "Удовлетворение архаических потребностей - использование метода символдрамы". - В сб. "Символдрама" под ред. Я.Л. Обухова и В.А. Поликарпова МИ.: Европейский гуманитарный университет, 2001.
      -- Орел В. Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии. Эмпирическое исследование/ В. Е. Орел// Психологический журнал. - М.: Наука - 2001. - Т. 20. - N1. - С. 16 - 21.
      -- Психология: Учебник для гуманитарных ВУЗов/ Под общей редакцией В. Н. Дружинина. - СПб.: Питер, 2007. - 656 с.
      -- Пуховский Н. Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций. - М.: Академический проект; 2000. - 286 с
      -- Пятницкая И.В. Психологический дебрифинг. - http://belmapo.by/downloads/dets_psihiatr/lekcii/psiholog_debrifing.doc
      -- Тиллет Р. Больной внутри нас: психические расстройства у специалистов медицинского профиля - http://www.psyobsor.org/1998/22/3-1.php
      -- Трунов Д. Г. Еще раз о "синдроме сгорания": экзистенциальный подход//Журнал практической психологии и психоанализа. - N4 - декабрь 2001 - http://www.psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20010411
      -- Хломов Д. Динамическая концепция личности в гештальттерапии. -http://www.dnovikov.nm.ru/khlomov.htm
      -- Юнг К. Г. Воспоминания, сновидения, размышления. - М.: ООО "Издательство АСТ-ЛТД", Львов: "Инициатива" - 1998. - 480 с.
      -- Baird, Stephanie B.S. Vicarious traumatization, secondary traumatic stress and burnout in sexual assault and domestic violence agency staff and volunteers. - Thesis Prepared for the Degree of master of science university of North Texas -August 1999. - 129 с. - http://www.google.com/search?q=Baird%2C+Stephanie+B.S.+VICARIOUS+TRAUMATIZATION%2C+SECONDARY+TRAUMATIC+STRESS%2C+AND&rls=com.microsoft:ru:IE-SearchBox&ie=UTF-8&oe=UTF-8&sourceid=ie7&rlz=1I7GGLR
      -- Laborem Exercens. Encyclical on Human Work His Holiness Pope John Paul II
    September 14, 1981. - http://www.newadvent.org/library/docs_jp02le.htm
      -- Olsen David. Clergy Burnout. - http://www.amazon.com/Clergy-Burnout-Recovering-Week%C2%BF-Self-defeating/dp/0800637631
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"