Аннотация: В субкультуре "скорой" формируются ритуальное и реальное пространства контакта со своими механизмами прерывания. Их взаимодействие может вести к эмоциональному выгоранию сотрудников
Наш клиент - врач "скорой помощи", обратившийся по поводу "выгорания" - он злится на больных и коллег, работать ему неинтересно, он страдает от остеохондроза и гипертонии и чувствует себя как выжатый лимон даже после отпуска. Он рассказывает о том, как его возмущает отношение его коллег к пациентам. Перед выездом на вызов бригады всячески тянут время. Больного ругают в таких, например, выражениях: "Пусть лежит, подождем - уйдет", "Как упал, так и встанет", "Да пошел он...", "Стрелять их всех надо" и т. п. После этого бригада едет на вызов оказывать помощь. С пациентом практически не разговаривают (кроме выяснения данных, нужных для госпитализации), иногда грубят ему, могут ударить или послать по матушке - если это пьяный или БОМЖ. После доставки больного в стационар врач заполняет документы, и бригада возвращается на филиал дезинфицировать машину. После возвращения медики делятся впечатлениями: жалуются на безответственное поведение больного, подчеркивают, насколько он был неприятен, но чаще собираются в кучку и высмеивают пациента, подчеркивая его глупость и низость, иногда с победоносным видом рассказывают о том, как грубо обращались с больным... "Что со мной происходит? - спрашивает клиент. - Я всегда нормально относился к больным, а сейчас я их почти ненавижу и точно так же тяну время. Я этого не хочу, но высмеиваю больного вместе со всеми, и это мне не нравится".
По рассказу клиента, такое поведение выглядит как готовая формула, оно стало традицией данного филиала и выполняется привычно, бездумно. Согласно этнологическим данным, это либо обычай, либо обряд. По мнению К. Г. Юнга [7, С. 326 - 327], обряд формируется как деятельность раньше, чем его участники могут объяснить его смысл, так как смысл обряда определяется коллективным бессознательным. Попробуем найти среди обрядов параллели поведению сотрудников этого филиала. А. Байбурин в работе "Ритуал. Свое и чужое" [1, С. 5 - 17] исследует структуру окказиональных обрядов. Окказиональный обряд - это обряд, направленный на магическую нормализацию какой-либо экстраординарной ситуации (засухи, болезни ...). Такой обряд, на что бы он ни был направлен, всегда связан с восприятием окружающего мира разделенным на Свое - известное, безопасное, упорядоченное и регламентируемое нормами данного общества - и Чужое - неизвестное, угрожающее, исполненное хаоса, нерегламентированное и непредсказуемое. Свое и Чужое разделены очень определенной, но довольно хрупкой границей (позволяющей сохранить равновесие между этими частями мира), а чрезвычайная ситуация - это результат прорыва этой границы, когда Чужое активно вмешивается и причиняет вред. Согласно мнению А. Байбурина [1, С. 5 - 17], структура этих обрядов такова:
1 этап. Обнаружение и изоляция Чужого.
2 этап. Уничтожение или выпроваживание за пределы своего мира.
3 этап. Восстановление, обновление границы между Своим и Чужим.
4 этап. Очистительные процедуры.
1 этап. Брань в адрес пациента - он воспринимается как мешающий находиться в покое в здании филиала. Пациент нарушает сложившееся равновесие и воспринимается как Чужой, иногда как не-человек, так как он анонимен, известен лишь его возраст, адрес, пол и причина вызова. Фамилия больного бригаде не передается. Ситуация, в которой оказался потенциальный пациент и степень ее опасности для него и для сотрудников 03 неизвестна и ее результат неопределен. Выражения типа "Как упал - так и встанет" напоминают заклятия, направленные на то, чтобы чрезвычайная ситуация нормализовалась как-нибудь сама, магическим путем, без реального вмешательства медиков. Задерживая выезд на вызов, медики дают ситуации время на это магическое разрешение. Часто содержание вызова еще до выезда рассказывают коллегам и осмеивают пациента. По мнению А. Байбурина [1, С. 5 - 17], смеющиеся убивают смехом того, над кем они смеются, чтобы он смог возродиться обновленным.
2 этап. Многимиавторами подчеркивается отстраненность медика, оказывающего экстренную помощь, от своего пациента, дефицит обратной связи при общении с больным, восприятие его как объекта медицинских манипуляций. Для пациента же сама ситуация заболевания, с которым он не может справиться сам, приезд "скорой" - это экстремальная ситуация. Для него миром Чужого является и заболевание, которое пугает и вызывает чувство беспомощности, и сами "скоропомощники". Чуждость и обезличенность медиков подчеркивается общей для мужчин и женщин формой одежды, похожей на форму сотрудников МЧС, анонимностью медиков, их обычаем заходить в квартиру больного в обуви в любое время года, отсутствием объяснений своих действий. Итак, пациент и сотрудник "скорой помощи" - это олицетворения Чужого друг для друга Здесь следует вспомнить о другой разновидности обрядов, а именно обрядах перехода. Они были впервые описаны А. Ван Геннепом [3, С. 97 - 101] в начале 20 века. Смысл их заключается в том, чтобы обеспечить члену традиционного общества переход из одного социального статуса в другой. Первым этапом обряда становится изоляция инициируемого и потеря им прежнего статуса; вторым этапом - различные испытания, часто болезненные и унизительные, и передача опыта, необходимого для успешного выполнения новых социальных функций; на третьем этапе посвященный вновь интегрировался в коллектив, принимая атрибуты своего нового статуса. Несмотря на то, что обряды перехода в классической этнологии исследовались на материале архаических обществ, они до сих пор распространены в современной культуре, и не только в маргинальных ее кругах. Попробуем описать, что же происходит с пациентом "скорой помощи" в процессе оказания ему этой помощи. В обряде перехода инициируемый должен был пересечь границу Своего и Чужого, пройти в сакральный мир, мир мертвых, символически умереть там, получить из рук сверхъестественных существ священные знания и новые навыки и суметь вернуться обратно, чтобы занять в своем коллективе новое место. Больной, заболев так, что полностью теряет контроль над своим здоровьем и требует посторонней помощи, оказывается в мире смерти, в мире хаоса, мире Чужого отнюдь не добровольно, ему надо, чтоб болезнь убрали как можно быстрее и желательно без усилий и страданий с его стороны. Однако, он уже выпал из привычного нам мира и стал аномальным, больным, и чтобы привести его обратно и восстановить статус здорового и нормального человека, его подвергают лечебным манипуляциям, часто неприятным и болезненным. Этапы обряда перехода оказываю влияние на стиль общения медиков с их пациентом. Часто сотрудники "скорой помощи" упрекают и обвиняют его в том, что болезнь наступила - например, за позднее обращение за помощью, нарушение режима или перепой. Какими бы неуместнымп ни казались эти инвективы (больной-то претендует на понимание и сострадание), они выполняют важные педагогические функции: так пациенту символически передается ответственность за состояние его здоровья и сообщаются элементарные знания, которые необходимы для дальнейшего поддержания относительно нормального состояния. Как правило, на этом этапе сотрудника, оказывающего экстренную помощь, не интересуют никакие данные о больном, даже его имя, и пациент воспринимается во многом как объект. Часто именно на этом этапе больного увозят в приемный покой для дальнейшего лечения. Третий этап, связанный с приобретением нового статуса и реинтеграцией в общество, часто редуцирован в условиях оказания экстренной помощи. На этом этапе выясняются паспортные данные больного, иногда ему даются рекомендации или с ним разговаривают на посторонние темы. Пациент становится обычным человеком.
Кем же является медик, инициируя больного? Обряды инициации в традиционных культурах проводили, конечно, люди, но на время проведения обряда и они уходили в сакральный мир - становились олицетворениями божеств, что подчеркивалось их костюмами, масками и другими атрибутами.
Сотрудники "скорой помощи" носят особую одежду - это форма, общая для мужчин и женщин, нередко в костюме подчеркивается экстремальность работы на "скорой" - иногда молодые сотрудники носят камуфляжные брюки, тельняшки, нашивки с группой крови, стригутся наголо. Машина "скорой помощи" - это средство передвижения между Своим и Чужим мирами: больного можно увезти из дома в больницу (переезд "Свой - Чужой мир") или с места, где произошла экстремальная ситуация в приемный покой ("Чужой - Свой мир"). Тот факт, что машина "скорой помощи" воспринимается символически как средство передвижения между нашим и потусторонним мирами, подтверждается еще и обычаем во время похорон сотрудника "скорой помощи" сопровождать катафалк колонной санитарных машин с включенными сиренами. В медицинском мире сотрудники "скорой помощи" занимают особенное, пограничное место, ведь их задача - не лечение, а экстренная помощь, сортировка и эвакуация.
3 этап. Если возвращение на подстанцию между вызовами невозможно, то бригада позволяет себе промедления, во время которых, например, заполняются путевки. Если бригада возвращается на филиал, то, восстанавливая границу между Своим и Чужим высмеивают ситуацию оказания помощи в целом или пациента; подчеркивают глупость его, неадекватность и безответственность, доводя эти качества до абсурда. Такое поведение позволяет "добить" чужака с помощью смеха и восстановить границу между Своим и Чужим. Обвиняя больного, жалея, сердясь или обижаясь на него, сотрудники решают две задачи. Во-первых, они говорят о больном, исходя из норм обычных людей, и делают пациента Своим - так завершают, правда, заочно и виртуально, обряд инициации больного, связанный с ресоциализацией. Во-вторых, отыгрывают те чувства, выразить которые в присутствии пациента было невозможно, и тем самым эмоционально завершают ситуацию.
4 этап. Проявлений этого этапа выявить не удалось, кроме, разве что, дезинфекции машины в тех случаях, когда больной ее не пачкал - это делается тогда, когда пациент - БОМЖ или сильно пьян и воспринимается уже как не совсем человек... Тогда этот этап хронологически меняется местами с третьим.
Сотрудники данного филиала сформировали ритуальное поведение, которое позволяет им снизить неопределенность в ожиданиях от больного (пациент - зависимый и опасный дурак), экономить эмоции (позволено выражать эмоции стенического круга - гнев или презрение), провести четкую границу между собой и пациентом и обеспечить иллюзию контроля над больным, повысить самооценку и отреагировать эмоции, осмеивая больного, а также сплотить коллектив по принципу "против кого дружить будем?". Кажется, что все сотрудники этого филиала - или выгоревшие, или профессионально деформированные личности. Однако ритуальные формулы взаимодействия с пациентом могут задержать развитие выгорания на той стадии, когда успешная профессиональная деятельность еще возможна - это формула, и она не затрагивает личность медика вне его профессиональных взаимодействий. Участие в ритуале позволяет сохранить эмоциональный комфорт - медики унижают больного и поддерживают друг друга, и им относительно хорошо.
Почему коллеги нашего клиента, участвуя в ритуале, чувствуют себя комфортно? Можно предположить, что во время работы они пребывают в двух пересекающихся пространствах: в пространстве реального контакта с реальным клиентом и в виртуальном пространстве, где формируется и поддерживается ритуал Изгнания Чужого. Нас сейчас интересует пространство ритуала и смеховой культуры. Поскольку форма взаимодействия уже создана, и она достаточно жесткая, вступая в ритуал, сотрудник "скорой помощи" начинает сливаться со своей группой - его реплики и реакции предсказуемы. Униформа медиков, схожесть ситуаций на вызовах создает общение, в котором участники взаимозаменяемы. Анонимность участников создает условия для того, что становится трудно разграничить себя и собеседника. Поэтому уже на стадии осознавания потребности возникает такие механизмы прерывания, как слияние - "иллюзия, базирующаяся на отказе от различий и непохожести" [2, С. 135 - 138] или его противоположность - уход [2, С. 141 - 142]. Продуктивного контакта не происходит (хотя выплеск эмоций в адрес отсутствующего пациента возможен) нивелируются потребности участников ритуального взаимодействия в контакте с коллегами и, через усвоение коммуникативных норм данного сообщества, с пациентами; зато времяпрепровождение в слиянии может быть вечным. Со слиянием еще связано формирование в некоторых обсуждениях очень ригидных фигур (о злонамеренности пациентов, их родственников) и "выдавливание" тех, кто эти фигуры не поддерживает. Затруднен и выход из контакта, фаза отступления - эти ритуалы циклически повторяются. Выход может быть затруднен и из-за того, что обратная связь доступна, но в то же время и не гарантирована: неясно, кто и когда ответит и ответит ли вообще. В пространстве ритуала формируются нормы оценки пациентов, обычно как дополнительная проекция: "пациент плох, и я могу плохо к нему относиться и быть агрессивным" [2, С. 149] или как интроект - сама формула ритуала [2, С. 142 - 148].
Еще один механизм прерывания контакта - дефлексия [2, С. 165 - 167]: возникает на стадии осознавания, характеризуется хаотическим перемещением внимания с одного важного элемента поля на другое, отвлечениях, бессодержательной болтовне, в минимуме эмоциональных реакций вместо живого участия. У участвующих в ритуале есть богатые возможности осмеивать пациента или, что более редко, гневаться на него. Сама легкость, с которой в пространстве можно поддержать обсуждение ситуации на вызове или переключиться с одного на другое вполне может способствовать такому поведению. Относительная польза дефлексии - в распылении избытка энергии, если контакт стал слишком небезопасен, в возможности противостоять любому давлению (в данном случае, требованию самоотречения во имя больного и необходимости очень большой рабочей нагрузки).
Реальный контакт с реальным больным (пространство собственно работы) прерывается за счет эготизма - видимости контакта при отсутствии реального взаимодействия, создание маски [2, С. 162 - 165]; такой контакт не удовлетворяет по-настоящему, и личность возвращается к общению снова и снова. Медик вступает в контакт не с личностью, а с телом больного - и это не патология а специфика контакта при лечении; чем тяжелее и экстремальнее случай, тем "телеснее" происходящее взаимодействие. Кроме того, вынужденная хладнокровность и самоконтроль медика - это требование рабочей ситуации. Значимые потребности сотрудника "скорой помощи" в реальном контакте с пациентом не реализуются и выносятся в пространство ритуала, где их удовлетворение - лишь иллюзия.
В пространстве ритуала прерывание цикла контакта именно в его начале и конце подогревает развитие личностной отстраненности от пациента в рамках целого профессионального сообщества, а то и всей субкультуры "скорой помощи", по механизму здесь есть сходство с формированием зависимости. Механизмы прерывания контакта в пространстве ритуала поддерживаются эготизмом в контакте с реальным пациентом. Личностная же отстраненность может способствовать развитю и эмоционального выгорания, и профессиональной деформации личности медика.
Наш клиент участвует в ритуальных взаимодействиях, но его состояние дискомфортно. Его состояние соответствует конечной стадии синдрома эмоционального выгорания [4, С. 1; 5, С. 16 - 21, 6, С. 1]- все чаще он болен и готов к тому, чтобы сменить профессию или хотя бы уйти со "скорой". Значит, он использует ритуалы не по их прямому назначению. Его коллеги злятся на пациентов и адресуют его пациентам же - очно или заочно. Часто во время работы у него болит голова и напрягается шея, что может говорить о защите по типу ретрофлексии [2, С. 155 - 162]. И действительно, наш клиент злится на нечто, что давит его и причиняет ему боль
На кого же гневается наш клиент? Уже после смены профессии он понял, что злился на свою бригаду, особенно на водителя, за то, что те не желают самоотверженно помогать больным - гнев был смещен, и он мог проявлять его только в адрес пациентов, так как он боялся, "что бригада взбунтуется и будет вредничать и срывать вызовы". Он был зол и на весь коллектив, в котором работал, за "хамское отношение к больным". Парадоксально, но этот гнев он выплескивал как раз на больных (что свидетельствует о дефлексии). Он сливается (через ритуал) с профессиональным сообществом и через психосоматический симптом идентифицируется с больным. Когда речь идет о проблемах, не связанных с работой, он не склонен к слиянию; вероятно, конфлуэнтное поведение он "разучил" как норму общения в своем коллективе. После прояснения смысла ритуалов для клиента и его коллег консультирование было направлено на работу с ценностями (так ли уж необходима самоотверженность?) и конфликт самооценки (хуже или лучше его несамоотверженные коллеги? зачем нужно такое сравнение?), разграничение сфер ответственности медика и его пациента, работу с гневом (настолько ли он разрушителен, как кажется клиенту?), страхом отвержения (всегда ли люди, отвергая, преследуют отверженного ими?) и привычной для клиента уединенной позицией в коллективе (только формальное соблюдение обычаев коллектива или эмоциональное взаимодействие с коллегами?).
В данном случае основой работы оказался анализ ритуалов, принятых в культуре данного профессионального сообщества. Как правило, эти ритуалы не осознаются и в то же время сильно сказываются на личности профессионала - травмируют, как нашего клиента, или защищают, как его коллег. Поэтому в работе с "выгорающими" клиентами следует акцентировать внимание на ритуальных формах взаимодействия и прояснять их культуральный и личностный смысл.
Литература
--
Байбурин А. К. Ритуал: свое и чужое // Фольклор и этнография. Проблемы реконструкции фактов традиционной культуры. - Л.: Наука. - 1990. - С. 5 - 17.
--
Булюбаш И. Д. Руководстве по гештальт-терапии./ Сер. Золотой фонд психотерапии. - М.:Изд-во Института психотерапии - 2004. - 768 с.
--
Ван Геннеп А. Обряды перехода. Систематическое изучение обрядов. - М.: - 1999/ - 198 c.
--
Маслач К. Профессиональное выгорание: как люди справляются. - http://edinorog.boom.ru
--
Орел В. Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии. Эмпирическое исследование/ В. Е. Орел// Психологический журнал. - М.: Наука - 2001. - Т. 20. - N1. - С. 16 - 21.