Аннотация: о границах эмпатии и понимания в консультировании душевнобольных
Семкова М.П.
Способность понять душевнобольного
Истории болезни двух больных шизофренией обсуждались молодыми врачами и студентами на заседании научного общества. Даже простое обсуждение, без личного контакта с пациентом, вызвало у слушателей весьма сильные и неприятные эмоции.
I
Это единственная сессия, связанная с необходимостью оказать экстренную помощь в случае развернутого психоза.
Клиент - Людмила, 46 лет (диагноз - шизофрения, параноидная форма).
Людмила находится на лечении в отделении психозов психоневрологического диспансера. Около полуночи она начала метаться по палате и кричать. Прогнала медсестру и дежурного врача. Ее привязали к кровати и безуспешно пытались вколоть реланиум. Она продолжала вопить - без слов, долго, ритмично. Терапевт, почувствовав ужас, спросила, почему она кричит.
К. - Я кричу, потому что из мира выпала маленькая крошечка, и я должна кричать, иначе мир совсем разрушится. (Ее лицо испуганно, она плачет).
Т. - Поэтому Вы не хотите, чтоб Вам сделали снотворный укол?
К. - Если я засну, то кричать будет некому, и мир разрушится.
Т. - Давайте сделаем так. Вас уже привязали, потому что Вы кричите...
К. - Он (дежурный врач) хотел, чтобы я замолчала, а тогда мир разрушится. Он не должен знать, почему я кричу. Он тоже... (умолкает)
Т. - Давайте я буду следить, чтоб мир не разрушился, вместо Вас, а то Вы очень испуганы. Но я не буду кричать, потому что меня тоже привяжут. Что, если я буду молиться?
К (еще более встревожена, у нее покраснело лицо, она мечется в постели.). - Нет-нет, молиться нельзя (переходит на шепот), потому что тогда Бог заметит и разрушит мир.
Т. - А если я буду петь песни? А вы дадите поставить укол, а то я боюсь, что вы умрете от страха? Я буду сидеть здесь, с Вами, и петь песни.
К. (немного успокоившись). - Ладно.
Терапевт зовет дежурного врача и медсестру, и Людмиле ставят большую дозу реланиума. Когда персонал уходит, терапевт берет Людмилу за руку и тихонько поет:
"Да, ты можешь быть скучной,
Можешь быть злой,
Но пока твой номер молчит,
Я беседую мысленно только с тобой ,
И никто нас не разъединит.
Если я не один, разве это беда?
Если нужно, она подождет.
Я же слышу, как страшно
Трещит под тобой
Ненадежный октябрьский лед.
Есть одна любовь, та, что здесь и сейчас,
Есть другая, та, что всегда.
Есть вода, которую пьют, чтобы жить,
Есть живая вода."
(Наутилус Помпилиус "Живая вода", альбом "Крылья".)
У этой песни довольно энергичная мелодия. Людмила постепенно расслабляется и берет терапевта за руку. Терапевт продолжает петь, почти шепотом, так, как поют колыбельную:
"Если ты хочешь любить меня,
Полюби мою тень.
Открой для нее свою дверь,
И пусти ее в дом.
Тонкая, черная, длинная тварь
Прилипла к твоим ногам,
Она ненавидит свет, но без света ее нет.
Если ты хочешь,
сделай белой мою тень.
Если ты можешь,
сделай белой мою тень.
Кто же?
Кто еще, кроме тебя?
Кто же?
Кто еще, если не ты?
Если ты хочешь любить меня,
Приготовь для нее кров.
Ее слова - все ложь, но это мои слова.
От долгих ночных бесед под утро болит голова.
Слезы падают в чай, но чай нам горек без слез.
Если ты хочешь,
сделай белой мою тень.
Если ты можешь,
сделай белой мою тень.
Кто же?
Кто еще, кроме тебя?
Кто же?
Кто еще, если не ты? "
(Наутилус Помпилиус, "Кто же?", альбом "Крылья")
Во время этой песни клиентка постепенно заснула. Утром она чувствовала себя хорошо и при встрече пожала терапевту руку. Улучшение у нее сохранялось около двух недель.
Чувства терапевта во время сессии менялись: вначале это был ужас за клиентку (перед тем, как терапевт обратилась к клиентке). Когда терапевт расспрашивала клиентку о том, что с нею происходит, ведущим было желание защитить и облегчить ее страдания. Во время пения терапевт чувствовала нежность. Все эти чувства терапевт проявляла свободно (вербально или невербально).
Этот случай обсуждался в студенческом научном кружке, где собрались студенты, планировавшие стать психиатрами и психотерапевтами.
Преподаватель спросил терапевта (по просьбе одного из студентов), было ли ей страшно.
Терапевт: - Да, непосредственно от криков, в них слышался ужас. Я чувствовала страх за нее, это как страх смерти.
Преподаватель: - Но не страх, что рушится мир?
Терапевт: - Нет, я же вижу, что мир не рушится.
Исходя из гипотезы Д. Хломова, у клиентки в основном страдали потребности в безопасности (безопасность и была фигурой данной сессии).
Ощущения "маленькой крошечки" и попытка взять на себя ответственность за состояние целого мира - это характерные для нарциссического блока потребностей переживания грандиозности или ничтожества.
Потребности в зависимости, поддержке не проговаривались. Следовательно, со стороны терапевта было адекватно позаботиться о клиенке и защитить ее в данной сессии.
В состоянии столь глубокого регресса все эти блоки потребностей недостаточно дифференцированы. Поэтому фрустрированная потребность в безопасности клиентки была удовлетворена терапевтом, который позволил клиентке быть зависимой от него.
Клиентка испытывала сильнейшую тревогу. Снижение этой тревоги фармакологическими средствами сделало возможным для нее доверять терапевту и опереться на нее. Клиентка находится в состоянии глубокой регрессии и переживает ужас, характерный для младенца, которого слишком надолго покинула мать. По мнению Д. Винникотта, мать обеспечивает ощущение младенцем его психологической целостности. Когда мать отвергает его, бытие ребенка распадается. У клиентки по каким-то причинам это слияние с матерью стало невозможным ("крошечка выпала из мира"). Это прерывание контакта, обратное слиянию - изоляция. Основной способ ее прерывания контакта с реальностью - проекция катарсиса (она проецирует непереносимое ощущение распада себя на весь мир). Одновременно запускается и процесс, обратный проецированию: присвоение. Клиентка принимает на себя ответственность за то, чтобы мир не разрушился, и начинает кричать. Она использует и механизм проективной идентификации: ее крики и сопротивление провоцируют медперсонал на угрозы и насилие. На Бога проецируется и роль разрушителя.
Терапевт чувствует и действует так, как действовала бы мать испуганного ребенка, принимая на время роль заботящейся матери. Терапевт берет на себя ответственность за сохранение целостности мира, советуясь с клиенткой, как это лучше сделать. Песня, спетая терапевтом, по мелодии похожа на колыбельную. По смыслу обе песни - о любви и безусловном принятии. Безусловная любовь и защита - функции хорошей (заботящейся) матери. Так терапевт поддерживает механизм проективной идентификации (клиентка "вынудила" терапевта позаботиться о ней).
Этот механизм в норме позволяет младенцу чувствовать себя целостным и грандиозным и поддерживать состояние нормального слияния с матерью. Клиентке удается удерживаться в слиянии с терапевтом и заснуть под колыбельные песни.
Мать - это среда ребенка, обеспечивающая постоянство его бытия. Он воспринимает мать и себя вместе с нею единым целым Когда ее нет, дитя переживает ужас - его бытие распадается. Когда она возвращается, психика ребенка снова восстанавливается из хаоса благодаря возобновлению связи с матерью.
У больных психозами очень слабы границы Я, поэтому и расщепление психики происходит очень легко. Их состояние аналогично переживаниям младенца, оставленного матерью на слишком долгий для него срок. Переживание слияния, единства с матерью - это и есть для младенца ощущение мира.
Ребенок чувствует, что он есть, только в контакте с матерью. Если она покидает его, это равносильно исчезновению, уничтожению психики.
Людмила переживает именно это. Это она - "маленькая крошечка", она выпала из мира и поэтому он распадается. Разрушается ее внутренний мир, ее психика. Она одновременно и ничтожна, и невероятно важна - ведь от нее зависит судьба целого мира. И она проецирует вовне свой ужас, ощущение распада себя на окружающее и зовет на помощь. В то же время она берет на себя сверхчеловеческую задачу - пытается с помощью криков сохранить мир от разрушения. Это идентификация со всемогущей матерью, способной своей заботой восстановить границы Я младенца. Но мать не только благостна: заметим, что попытки оказать ей помощь пугают Людмилу, она избегает врача. Она боится обратиться к Богу - ей кажется, что он еще более ускорит процесс разрушения мира. В данном случае на Бога проецируется аспект Ужасной Матери, уничтожающей своего ребенка без какой-либо на то причины. Такая амбивалентность по отношению к матери, расщепление этого внутреннего объекта на "идеальный" и "ужасный" типична для раннего младенчества. Если же личности не удается в своем развитии примирить такие противоречия и воспринять мать целостной, вызывающей как любовь, так и ненависть, то в будущем развивается склонность к расщеплению собственной психики и проецированию "ужасного" внутреннего объекта на окружающее. Людмила так и поступает: проецирует свое уничтожающее и разрушающееся Я на мир и Бога, что заставляет ее изолироваться, "выпадать из мира". Изоляция же, прерывание контакта с окружающим усиливает ощущение собственного небытия, и ужас перед уничтожением ее как личности нарастает. Кроме того, она переживала внутренний конфликт между слиянием с матерью и отделением от нее: криками она привлекала к себе внимание, звала на помощь и тут же отгоняла от себя тех, кто пытался ей помочь.
Поведение Людмилы напоминало поведение испуганного грудного ребенка (бессловесные вопли, хаотическое возбуждение). Мои своеобразные "колыбельные" позволили ей отчасти пережить хорошие отношения с заботящейся о ней матерью. Ей удалось высказать свой страх перед Богом, в чьих силах разрушить мир и перед распадающимся миром. А инъекция транквилизатора, уменьшив тревогу, "ужас небытия", прервала порочный круг: тревога снизилась, что сделало для нее возможным пережить часть своих страхов в контакте со мной, быть в этом понятой и несколько уменьшить глубину своей изоляции.
Студенты были взволнованы. На преподавателя обрушились вопросы о том, как при общении с больным психозом избежать потери себя, не быть втянутым в крайние болезненные переживания пациента. Они боялись эмоционального заражения, чувствовали беспомощность и настоятельную потребность отстраниться. Содержание бреда показалось им грандиозным. Слушатели семинара, сами того не желая и не осознавая, были вовлечены в переживания пациентки (желание изолироваться, тревогу, ужас) и бессознательно пребывали в том же состоянии, что и она: это был конфликт между психическим слиянием с нею и отстранением от нее. Неосознанная идентификация с пациенткой и вызвала у присутствующих страх потери себя в контакте с пациентом.
Преподаватель примирил противоречия - рассказал о способе лечения раннего детского аутизма, когда улучшения добиваются, держа ребенка в объятиях по несколько часов в день и объяснив участникам семинара психологический смысл моих действий. Аудитория успокоилась. Преподаватель добился этого, приняв на себя роль "заботящейся матери": он успокаивал и разъяснял, что происходит с пациентом.
II
Ухтомский, 56 лет
Болен шизофренией с юности, инвалид II группы.
Много лет жил совершенно один. Постепенно перестал мыться, начал собирать продукты по помойкам, дохлых кошек на улицах. Из всего этого готовил себе пищу, остальное складывал штабелями в своей квартире, пока там не остались только узкие проходы. Ни у кого ничего не просил, называл себя "гениальным нищим". Когда соседи угощали его прокисшим супчиком, не отказывался. Дома стояла невыносимая вонь.
Жил он на первом этаже, и однажды начал разбирать пол в кухне, чтоб вырыть себе погреб и построить дом под землей.
Специально он никому не мешал. Родственники направили его в психиатрическую больницу - постоянная вонь и разрушение квартиры было им явно не выгодно.
Его демонстрировали студентам, изучающим психиатрию. Он держался с больными с большим достоинством, отвечал ровно даже на обидные замечания. На вопрос о том, не вызывают ли у него трупы сексуального возбуждения, ответил: "Доктор, я некрофилией не страдаю", был откровенен. Это было расценено как регрессивная синтония (парадоксальное отсутствие дистанции в общении при отсутствии истинного контакта).
И преподаватели, и студенты были спокойны, испытывали скорее эстетические чувства: восхищения и любопытства, некоторого недоумения, как если бы перед ними находилось явление, изысканное и самодостаточное в своем роде. Преподаватель-психиатр виртуозно обосновал диагноз простой шизофрении. Преподаватель-психотерапевт сослался на возможность регрессии пациента до эмбрионального состояния.
Ухтомский называл себя "гениальным нищим, так как я ни у кого ничего не прошу, а все нахожу себе сам". Ему доставляла удовольствие эта самодостаточность. Он не был ни демонстративен, ни смущен из-за присутствия множества студентов.
Позднее этот случай обсуждался на заседании Общества психоаналитиков, которое посещали как опытные психотерапевты, так и студенты.
Его состояние было интерпретировано как регрессия до I перинатальной матрицы (по терминологии С. Гроффа) - он роет себе убежище в земле, он окружен внутренностями. Так он создает себе матку, где и будет жить в полном покое и ни в ком не нуждаясь. Ему хорошо, в его мире он самодостаточен, и ему ничего не угрожает. Вонь разлагающихся кошек и потрохов не доставляет ему неудобства, у него нет бредовых идей преследования или воздействия, следовательно, это переживания о пребывании в "хорошей" матке.
Когда фантазии о приемлемом для Ухтомского образе жизни иссякли, у троих слушателей появилась какая- то неясная тревога, страх показаться глупыми. Началось хихиканье над "анальными" остротами. Эта тревога была связана с ощущением предела, после которого мы не в состоянии идентифицировать себя с пациентом.
В самом деле, Ухтомский самодостаточен и не претендует на наше эмоциональное участие. Интеллектуальные игры - поставить ему диагноз или придумать для него образ жизни - это не вживание в его состояние: это попытка подогнать его под стандарты восприятия человека, не отягченного особой патологией психики, которая почти ничего не дает. Больной остается непонятным и недоступным, он фрустрирует эти наши попытки понять его эмоционально или на худой конец объяснить его поведение с помощью принятых нами теорий. Возникшая в ответ на обсуждение этого случая тревога - это реакция на так и не установившиеся с ним отношения.
Состояние Ухтомского не взывает к нашим чувствам (не было даже отвращения), мы не в состоянии разделить его переживания. В его присутствии гораздо легче идентифицировать себя с образом психически здорового человека, чем в обществе Людмилы. Поэтому беседовать с ним было неожиданно комфортно.
Список литературы
--
Аммон Г. "Динамическая психиатрия". С-Пб., 1997
--
Винникотт Д. "Игра и реальность". М. Институт общегуманитарных исследований, 2002
--
Грофф С. "Психология будущего".Изд-во Института трансперсональной психологии. Из-во К. Кравчука. М., 2003
--
Клейн М. "Зависть и благодарность". Б.С.К., С-Пб., 1997
--
Лэйнг Р. "Расколотое "Я"" Киев, Государственная библиотека Украины для юношества, 1995