Аннотация: Очерк о работе с клиентом, больным лимфогранулематозом
1
В психологическом сопровождении пациентов онкологического профиля широко применяется метод креативной визуализации. Предусматривается вхождение в трансовое состояние, и клиент представляет себе борьбу иммунокомпетентных клеток с клетками опухоли; консультант поддерживает с клентом постоянную обратную связь. Образы, в которые воплотятся "хорошие" и "плохие" клетки, выбирает сам клиент. Сложилось так, что психолог ненавязчиво задает свойства образов - лейкоциты должны быть агрессивными, храбрыми и сильными; опухолевые клетки - глупыми и слабыми, относительно безобидными; одним словом, такими, чтоб их было легко победить. Например, юная участница известного телемоста, посвященного лечению детей, больных раком (Фил Донахью, конец 1980-х гг.), представляла себе огромную собаку, которая поедала большую кучу котлет. Клиент остается отстраненным и одновременно вовлеченным в процесс. Всегда ли оправдана визуализация по такой схеме? Возможно, нарочитая безобидность раковых клеток может обесценить труд клиента, а характер лейкоцитов в визуализации - актуализировать страхи клиента, связанные с агрессией.
2
Клинический пример, описанный ниже, не соответствует этим критериям.
Пациентом был женатый мужчина Сергей, 31 года, геодезист. Диагноз - лимфогранулематоз II Б стадии (поражение лимфоузлов шеи, подмышечных лимфоузлов, средостения, лихорадка и потеря веса). "Стаж" заболевания - примерно 5 месяцев, из которых 2 месяца он медлил с обращением за помощью, игнорируя увеличенный надключичный лимфоузел; после этого обследование несколько затянули медики. Пришел на консультацию по слезной просьбе своей жены, тревожной и подозрительной, по профессии врача общей практики.
Сергей с любопытством отнесся к гипотезе о том, что в возникновении его заболевания могли сыграть роль психогенные факторы (жена за полгода до этого попала в аварию и сломала бедро; отец-алкоголик погиб при обстоятельствах, не исключающих суицида - и Сергей оказался старшим мужчиной сразу в двух дисфункциональных семьях). Эти проблемы он только упомянул, но прорабатывать не стал.
Клиент по классификации М. Е. Бурно - психастеноподобный шизоид, внешне мягкий, уступчивый и добрый, не склонный к интроспекции, чувствующий, по его словам, "то, что я должен чувствовать в данной ситуации". Отношения с женой спокойные и ровные, скорее, братские, чем супружеские (клиент - старший брат сестры). Серьезных конфликтов и сильных чувств в семье не бывает.
С большим доверием относится к лечащему врачу-гематологу, знает о патогенезе и прогнозе заболевания. Считает болезнь физической проблемой. Смерти не боится, его пугает, что жена, которая ему кажется беспомощной, останется без поддержки. Боится стать обузой и причинить жене горе.
3
В начале психологического консультирования я ознакомила Сергея со строением лимфатической системы, морфологией и функциями иммунокомпетентных клеток. На этапе же визуализаций появились серьезные затруднения. Сергей не мог, как он считал, вообразить чего-то своего. Ему приходили в голову только воспоминания, связанные с работой, не вызывающие никаких чувств. Удержать воображаемый образ было очень трудно. Просьбы нарисовать подходящий образ только усложняли дело: клиент боялся, что образ будет неправильным, считал, что он вообще не способен к визуализации; иногда возникало переживание неполноценности. Я чувствовала себя совершенно некомпетентной; сначала мне было любопытно (сопротивление визуализации казалось мне вызовом), потом любопытство сменилось скукой. Тогда Сергей сказал прямо, что визуализировать не хочет, это было на пятой консультации. Он лишь ответил на мой вопрос. Сказать о своем нежелании самому ему было неловко.
4
Я знала, что Сергей подолгу играет на ночь в компьютерные игры типа "Цивилизации" или, гораздо реже, "стрелялок" - чтобы расслабиться на ночь и отвлечься от дневных проблем. Я предложила ему выбрать подходящую игру и, играя, представлять себе победоносную войну с атипичными клетками.
Он выбрал игру "Блокада". Игрок - это стрелок в бункере на острове, расстреливающий вражеские миноносцы, крейсеры, подводные лодки и самолеты. Игра довольно сложная, враги нападают неожиданно, расстрелять их непросто. У стрелка есть возможность выбирать оружие. Состояние во время игры - сосредоточенное, вовлеченное, несколько напряженное. Сильных чувств враги не вызывают, они неживые.
Сергей сначала играл в "Блокаду" почти ежедневно - дома, не под моим контролем. Потом, когда химио- и лучевая терапия были назначены и оказалось, что он хорошо их переносит, необходимость в столь частой игровой терапии отпала. Параллельно его жена проходила долгосрочную терапию у другого специалиста - работала с чувствами скуки и вины, привычных в ее отношениях с мужем, и с негласным запретом испытывать сильные чувства в этой семье.
Через три года: у Сергея стойкая ремиссия; отношения в семье кардинально не изменились - лишь ожидания жены от мужа были скорректированы, и супруги стали более автономными.
4
Я не утверждаю, что ремиссия столь хорошего качества возникла именно благодаря психологической работе. Однако стабилизировать состояние мужа и, главным образом, жены она могла. Каковы же свойства избранной Сергеем игры, которые оказались полезны?
1) Игрок хорошо защищен, изолирован - находится на острове, в бункере. Это олицетворение привычных психологических защит Сергея - изоляции и, отчасти, отрицания. Кроме того, изоляция в игре позволяет разобраться со своими границами и выйти из слияния с членами семьи и психологом.
2) Иммунокомпетентные клетки и лекарства олицетворяло оружие (например, пушка). Сергей в игре сам контролировал его, не полагаясь на самодеятельность лейкоцитов. Стремление к контролю, особенно над эмоциями, типично для этого клиента.
3) Враги не вызывают сильных чувств - жалости и гнева. Победа над ними превращается в техническую задачу.
4) Достигнуть победы весьма трудно - это не позволяет обесценивать серьезность болезни.
Вот так сопротивления клиента, как ситуативные, так и связанные со структурой его личности, оказались полезны в работе с образами.