![[]](/img/m/poezija/suche_vimya-idoc/suthe_vimya-1-i.jpg)
Фото: "Сучье вымя" - Так начинается
Вера приуныла:
- Так что, надо резать?
- Да, только не резать, а вскрывать.
- А по другому, ни как нельзя обойтись?
- Нет, только вскрывать! Ты уже "вырастила" три гнойника, домашними припарками, если и дальше продолжишь, возникнут новые.
В сущности, пациентка уже и сама догадывалась, что "фурункулы" надо вскрывать, и спрашивала о возможности продолжения консервативного лечения, просто так, на всякий случай. После небольшой паузы она задала очередной вопрос:
- А почему эта "зараза" называется в народе сучьим выменем?
- Ну, во-первых, посмотри на свою подмышку, там висят три гнойника, синюшно-багровые, они по виду, по мнению знатоков, напоминают вымя кормящих сук. Но это, я думаю, не главное, а то, что подмышечный абсцедирующий гидраденит имеет одну очень неприятную особенность, что ты уже успела заметить. Появляется один очаг воспаления, его лечат, вскрывают, все идет на поправку и тут, на тебе, вдруг возникает новое воспаление рядом со старым, опять начинай все с начала. И так не один раз, каждый раз в гнойно-воспалительный процесс вовлекаются новые, рядом расположенные, пакеты потовых желез. И говорят, что пока процесс не повторится раз шесть, по числу сосков у суки (а может быть, двенадцать, не знаю, не считал), воспаление не прекратится.
- Вы можете мне вскрыть абсцесс?
- Могу.
- А когда, где?
- Хоть сейчас, здесь.
С некоторой опаской Вера спросила:
- Заморозите?
- Конечно.
Пациентка облегченно вздохнула и потом решительно заявила:
- Хорошо, прошу вас, сделайте это сейчас, но только мне надо будет на полчаса зайти к себе в отделение, закончить некоторые анализы, и предупредить, об операции.
Где-то минут через сорок Вера вернулась. Я завел ее в смотровую, чтобы осмотреть и опросить более подробно; проверил грудные железы, лимфатические узлы левой подмышечной впадины, как мог, и правой, над- и подключичные, "все чисто". Дело в том, что "под флагом" банальных воспалительных процессов может скрываться "зараза" и по серьезнее, недаром женщинам после тридцати лет рекомендуется обследоваться у гинеколога раз в полгода с осмотром грудных желез. И это должно быть правилом, какой бы простой и легкой, даже амбулаторная операция не казалась, к ней надо всегда относиться со всей серьезностью. Здесь всегда есть риск непредсказуемых осложнений, и к ним всегда надо быть готовым. Это в чем-то сродни рисковым профессиям: летчиков, подводников, водолазов, пожарных, водителей...
Через несколько минут у меня начиналась третья пара, студенты уже собрались в учебной комнате. И я решил, воспользовавшись случаем, с согласия пациентки, показать им "сучье вымя", с которым им придется столкнуться в будущем, и с которым, зная по собственному студенческому опыту, как по заказу, в ходе учебного процесса, больных не встретишь. Потому и решил немного отступить от темы сегодняшнего занятия.
Вошли в гнойную операционную, походу рассказывая и комментируя происходящее; уложили пациентку на стол, зафиксировали правую руку в положении отведения и приготовились сделать местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При таких операциях при проведении инфильтрационной анестезии было принято добавлять антибиотики: пенициллин, стрептомицин. Этот, так называемый, короткий новокаиновый блок с антибиотиками на ранних стадиях воспалительного процесса, проводимый к тому же повторно через день-два, был очень эффективным и позволял в большинстве случаев остановить рецидивы воспалительного процесса и полностью его затем купировать.
Описываемый случай относился к началу 70-х годов минувшего столетия, тогда еще об аллергии население знало очень мало, встречалась она относительно редко. Не было предварительных обязательных внутрикожных проб на чувствительность не только к новокаину, лидокаину, но и к антибиотикам. Это сейчас, спустя сорок лет, об аллергии наслышаны все, от мала до велика, тем более, о медикаментозной. При проявлении аллергических реакций рекомендовалось проводить десенсибилизационную терапию. Случаи самого грозного аллергического осложнения - анафилактического шока, были очень редкими (Тьфу-тьфу-тьфу! Пусть Бог милует!), они могли встретиться при нарушении правил введения лечебных (белковых) сывороток и вакцин, таких, например, как ПСС (противостолбнячная сыворотка, противогангренозная, антирабическая).
При развитии анафилактического шока, при первых признаках, рекомендовали сразу вводить внутримышечно, а то и внутривенно, адреналин, и далее, антигистаминные препараты, ставить капельницу и переливать плазмозамещающие растворы. Требовалось использовать весь комплекс вазопрессоров, дыхательных аналептиков, наладив подачу кислорода.
Все необходимое для подобных случаев находилось во всех перевязочных, манипуляционных и операционных в специальном шкафу экстренной помощи. Было это и в операционной, где мы собирались вскрыть абсцессы. Старшая медсестра, она же операционная, приготовив все необходимое для предстоящей операции на манипуляционном столике, с нетерпением, чуть в стороне, ожидала, когда же я закончу повествование о сучьем вымени и займусь обезболиванием.
Комментируя свои действия, я упомянул студентам о необходимости иметь всегда под рукой все необходимое на случай анафилактического шока. В подтверждение сказанного, обратившись к сестре, спросил, есть ли в шкафчике адреналин, она утвердительно кивнула в ответ.
Я уже было взял в руки шприц, чтобы набрать новокаин со стрептомицином и пенициллином, как меня словно кто-то одернул, и я попросил для большей наглядности показать адреналин, при этом, продолжая пояснять студентам, что такие препараты, жизненно важные, должны всегда находиться рядом, под рукой, и, как минимум, в двух ампулах, и спросил присутствующих, почему?
Студенты отвечали, но все невпопад.
А ответ был очень прост. В непредвиденных ситуациях, когда случаются осложнения, угрожающие не только здоровью, но и жизни пациента, нередко возникает почти паническая суматоха, такая, что невольно руки начинают дрожать. И в этой ситуации из рук очень легко может выскользнуть ампула, которая только и может предотвратить надвигающуюся катастрофу. На поиски другой, вместо разбившейся ампулы, просто не останется времени, больной может "уйти" за несколько минут.
Я закончил объяснение, а сестра все еще рылась в шкафчике, ища коробочку с адреналином. Наконец, оглянувшись, она с досадой заявила, что адреналина нет. Почти из-за принципа я попросил ее пойти к старшей сестре отделения и взять адреналин для операционной. Медсестра демонстративно, недовольно фыркнув, ушла за адреналином, а мы, пока суть, да дело, вернулись к теме планового занятия.
Спустя минут пять медсестра вернулась и сообщила, что адреналина у старшей нет. Тогда мне пришлось почти в приказном порядке послать ее в соседние отделения на 2-й и 4-й этаж, обратиться к анестезиологу, но и там злосчастного адреналина не оказалось. И тогда, вконец рассерженную сестру, в тот момент напоминавшую разъяренную фурию, послал за адреналином в аптеку, находившуюся в главном корпусе.
Пациентка, все это время, лежавшая на столе, прикрывая обнаженное тело простыней, начала проявлять нетерпение и беспокойство из-за затянувшегося ожидания, так как истекало время ее отсутствия в патанатомическом отделении.
Проводя занятие, я чувствовал, что студенты начинают украдкой посмеиваться над возникшей ситуацией, и над самим "преподом" (как ныне именуют преподавателей), что с таким упрямством следует предписаниям какой-то инструкции. На их лицах читалось выражение:
- На кой шут сдался ему этот адреналин. Ну и упрямец!... Ведь за пять лет учебы нам ни разу не приходилось видеть, чтобы кто-то использовал адреналин во время операции.
Но вот, наконец, вернулась медсестра, неся коробочку с адреналином. Она коротко прокомментировала поход в аптеку:
- Еле нашли одну-единственную коробку, - и с издевкой в голосе добавила, - только для вас, доктор!
Я молча, проглотив колкость, занялся обезболиванием, двое студентов активно мне ассистировали. Двадцати граммовым шприцем с длинной тонкой иглой обильно обкололи инфильтраты со всех сторон новокаином, и особенно под основание, и, выждав минут пять, когда наступило обезболивание, скальпелем вскрыл наиболее крупные в конгломерате гнойники. Выделилось кубиков пятьдесят густого, сливкообразного гноя зеленоватого цвета с неприятным запахом. Затем, введя палец в рану, на ощупь вскрыл еще пару небольших абсцедирующих полостей. Убедившись, что не вскрытых абсцессов больше не осталось, рану обильно промыли раствором перекиси водорода. Перекись - великая вещь! Это и легкий антисептик, и детергент, и окислитель, который окисляет и отторгает некроткани; это и хороший "дренажер", проникая во все щелевидные пространства, перекись, соприкасаясь с некротканью, окисляется с выделением кислорода и вскрывает все карманы и затеки в ране, да еще производит и гемостаз из мелких сосудов. Затем рану промыли раствором риванола, ввели рыхло марлевый и перчаточный дренаж, и зафиксировали подмышкой приличный ватно-марлевый пласт для впитывания обильного гнойно-раневого отделяемого в первые послеоперационные сутки.
Вера, больше всего переживавшая в ожидания болей во время операции, была довольна, что страхи не оправдались, и что, наконец, с сучьим выменем будет покончено. Она одевалась, была немного возбуждена после пережитого, а я давал ей последние наставления, что завтра обязательно надо будет сделать перевязку с промыванием и все последующие ближайшие дни, а так же, что короткий блок с новокаином и антибиотиками, вероятно, придется повторить через день-два.
Пара уже подходила к концу, подвел итоги операции и по основной теме занятия, а пациентка тем временем, надев халатик, косынку, завязывая поясок, начала прихорашиваться. И тут она как-то остановилась, облокотившись на операционный стол обеими руками, произнесла:
- Мне плохо, кружится голова.
Больную сразу уложили на стол, но это не помогло. Она побледнела, кожные покровы покрылись холодной испариной, пульс стал мягким, зачастил. Померили давление, обычно давление у нее было в пределах 120/70, а здесь, ниже ста. Побрызгали водой, дали понюхать нашатырный спирт, но состояние не улучшалось; на вопрос, как она сейчас себя чувствует, ответила, еще хуже, появились "мурашки" перед глазами. Пульс участился, стал нитевидным, больная ощутила нехватку воздуха. На глазах стремительно развивался коллапс! Так начинался анафилактический шок!
Вот здесь я и скомандовал сестре:
- Давай адреналин!
Сделал внутримышечно полкубика, давление поднялось, пациента ожила, но спустя минут пять все опять повторилось. На этот раз ввели еще раз адреналин, когда давление поднялось, удалось войти в вену, поставить систему и начать переливать "физиологию", глюкозу, нашли и ввели дыхательные аналептики, преднизолон, димедрол, кардиотоники, вазотоники. Настроили подачу кислорода через носовой катетер. Еще не успевшие уйти студенты принимали активное участие в проводимых экстренных мероприятиях. Вскоре пришел (прибежал) вызванный анестезиолог с ларингоскопом, интубационными трубками и "гармошкой" для искусственного дыхания (иначе они на срочные вызовы и не ходят), осмотрел больную. Сейчас она была уже вполне в удовлетворительном стабильном состоянии (по понятиям реаниматологов). Анестезиолог уточнил чего, сколько и когда вводилось, скорректировал и добавил назначения, и спустя минут тридцать на каталке больную перевезли в палату интенсивной терапии, продолжая внутривенные трансфузии полиглюкина, реополиглюкина, раствора Рингер-Локка.
Состояние пациентки значительно улучшилось, стабилизировалось, но оставалась ноющая головная боль, боли в груди, в области сердца, общая слабость. Она начала разговаривать и даже заикнулась о том, чтобы вернуться в свою лабораторию. Поговорив с анестезиологом, договорились пациентку ни в коем случае домой не отпускать, памятуя, что анафилактический шок, как и любой другой, обладает принеприятнейшей особенностью, рецидивировать в течение первых двух-трех суток. Потому такие больные должны госпитализироваться, и находиться под постоянным наблюдением дежурного медперсонала.
Нашей пациентке оформили срочную госпитализацию, и оставили в отделении.
Пара у студентов закончилась, но они остались еще на минут десять, чтобы произвести "разбор полетов" случившегося. Став свидетелями анафилактического шока, они уже не смеялись над упрямым поиском адреналина, и со всей серьезностью сейчас задавали вопросы по трагическому случаю с благоприятным исходом.
Я невольно коснулся вопроса об операциях у близких родственников, друзей и вообще, у медработников. Молодые хирурги, не обремененные опытом, легко соглашаются на такие операции, а вот у старых, с незапамятных времен существует неписаное правило - не оперировать близких родственников, друзей, коллег без крайней на то необходимости, только по жизненным показаниям. Во всех остальных случаях операцию обычно просят сделать коллегу, которому доверяют настолько, что сами готовы лечь на стол под его скальпель.
Вот сегодня вы видели, как искали адреналин, а ведь при анафилактическом шоке, прежде всего, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, развивается коллапс, а дальше, как снежный ком с горы, нарастают системные нарушения. Эту катастрофу еще можно предотвратить, остановить в течение первых 3-5 минут, если введете адреналин. Это кнут, он стегает по сосудам сердцу, но хватает его всего на несколько минут, и за эти считанные минуты надо успеть наладить комплексную противошоковую терапию поставить систему для внутривенного струйного вливания физиологического раствора, 5% процентной глюкозы, полиглюкина и других среднемолекулярных плазмозаменителей. Надо вводить кардиотоники, вазопрессоры, антигистаминные десенсибиллизационные препараты и, прежде всего, группы преднизолона. Адреналин можно и нужно вводить повторно, не забывайте наладить кислородные ингаляции. Напомнил им и еще одну старую заповедь: "Когда врач теряет голову, больной - жизнь".
При катастрофическом падении артериального давления подкожное и даже внутримышечное введение адреналина может не сработать, так как жидкости депонируют в тканях и не попадают сразу в кровеносное русло. Надо все вводить внутривенно! Но с другой стороны, при низком артериальном давлении вены могут находиться в спавшемся состоянии, и в них бывает очень трудно сразу попасть. В этом случае адреналин надо вкалывать под язык. Там мощнейшая развитая сосудистая система; буквально через 5-10 секунд вводимое средство разносится по крови. Это используется при приступах стенокардии, кладут таблетку валидола, нитроглицерина под язык. Да и из "дефективных" фильмов широко известно, что провалившиеся шпионы в безвыходных ситуациях раскусывали ампулы с цианистым калием, который, всасываясь в подъязычной области, действовала быстро и безотказно (правда, совсем не по киношному)... В последнее время в подъязычную область начали вводить лекарства не через ротовую полость, а снаружи, через кожу подчелюстной области в корень языка!
Сегодня вы видели, что могло произойти, если бы адреналин начали искать, когда появились первые признаки анафилактического шока на введенный новокаин. Сотрудница патанатомического отделения, вышедшая оттуда в полном здравии на полчаса, могла туда вернуться на каталке под простыней... (При этой мысли меня внутри всего, аж, передернуло.)
И последнее, грубой ошибкой будет попытка после купирования анафилактического шока отправить такого больного домой, так как шок может дать рецидив в течение первых суток, а то и двух-трех. Этим грешат стоматологи, не раз бывало, что, справившись с шоком, через час-полтора стараются такого больного выпроводить домой, рекомендуя, прийти домой, принять пару таблеток анальгина и, запив стопкой водочки, лечь отдохнуть, а утром, не проснувшегося пациента увозят в морг. Упомянул им о том, что подобный случай год назад произошел в одной из ведомственных поликлиник.
Спустя десятилетия к выше сказанному стоит добавить то, что пробы на внутрикожную чувствительность надо делать перед первым подкожным, внутримышечным и, тем более, внутривенным введением ОБЯЗАТЕЛЬНО! Пробы надо делать даже тогда, когда этот препарат уже вводился даже Вами самими, так как сенсибилизация может развиться спустя полгода после последнего введения. Медицинской ошибкой будет, когда врач идет на поводу у больного, заявляющего, что ему год назад 'рвали зуб' с предварительной 'заморозкой'. Что это было? Новокаин, лидокаин или что-то другое?! Прошло много времени и что именно вводили?!
Студенты попрощались и ушли, а я пошел еще раз взглянуть на пациентку со злосчастным сучьим выменем. Сейчас в палате она почти полностью пришла в себя, была под наблюдением дежурного медперсонала, рабочий день закончился, можно было уходить домой. Но у меня оставалось чувство неуверенности в том, не повторится все вновь ночью, и после некоторого раздумья остался в отделении до утра, решив тем самым, не испытывать Судьбу повторно.
Провел я ночь в постоянных проверках злосчастной пациентки, а она спала тихим, мирным сном. Утром она была еще не совсем в форме, как после хорошего бодуна. Сделали перевязку, оставалась она в отделении еще три дня, а затем была выписана домой, для долечивания сучьего вымени в поликлинике. Все закончилось, слава Богу, уже без каких-либо новых осложнений. Новые "соски сучьего вымени" больше не появлялись, и не рецидивировали.
P.S. Спустя время Вера вышла на работу, и время от времени мы встречались в больнице. Однажды, ощутив, что все пережитое наконец-то безвозвратно осталось позади, она призналась, что в тот злопамятный день она впервые почувствовала, что не вечна, что смерть находилась совсем рядом, и ОНА пришла за ней, начав поначалу игру в кошки-мышки. И в тот момент, - произнесла Вера, - я уже не надеялась, что останусь в живых.
Одно я знаю точно, что тогда нам обоим несказанно повезло, но кому больше, не знаю.
P.S. Если Вы прочитали статью-рассказ, и он Вам понравился, оставьте отзыв, или хотя бы,
нажмите кнопку оценки.
А еще, если не трудно, разместите ссылку у себя в блоге
или отправьте ее друзьям.
*
Полная или частичная перепечатка текста - с уведомления
автора и размещением авторской строки:
E-mail:
a_melnik2005@mail.ru
http://zhurnal.lib.ru/m/melxnik_anatolij_antonowich
Связаться с программистом сайта.
| 11 августа 2009г.
| Киев,
| Анатолий Антонович МЕЛЬНИК | |
|