Аннотация: Глава 15. Болезнь древняя, но позиции не сдает
Заметки врача: сорок лет в пустынях Казахстана. Глава 15
Давид Генис
Глава 15. Болезнь древняя, но позиции не сдаёт...
В свидетели призываю Я на вас сегодня
Небо и Землю - жизнь и смерть предложил
Я тебе, благословение и проклятье, - избери же
Жизнь, чтобы жил ты и потомство твое.
Тора, Книга Дварим (Второзаконие).
Давид, разберись с ней...
Всё хорошее когда-нибудь кончается. Завершилась и моя студенческая жизнь. В августе 1955 года, с официальной бумагой в руках, в белом чесучевом костюме (был когда-то такой модный материал), я пришел в Отдел здравоохранения Сырдарьинского района Кзыл-Ординской области. Здесь меня уже ждали. Познакомился с коллективом райздравотдела и районной санэпидстанции. Отметили это очень важное событие. Всё, как было положено.
И сразу же столкнулся с малярией. Наш заведующий райздравотделом Алексей Семенович Алексеев, окончивший Алма-Атинский мединститут на год раньше меня, поднимая первый тост, сказал:
- Вот, Давид, наши тут с малярией воюют, разберись с ней.
- Конечно, разберусь...
- Забудь о том, что ты вчера был студентом. Сегодня ты главный врач районной санитарно-эпидемиологической станции, главный санитарный врач сельского района.
У вас тут есть противомалярийный пункт. Наш район территориально очень большой, водоемов навалом, комаров тоже. Сам понимаешь, значит, есть чем тебе заниматься.
Так что будь серьезным.
- Понимаю. Уже стал серьезным...
Старая "знакомая" - малярия
В военные и первые послевоенные годы в Кзыл-Ординской области страдали от малярии до тысячи человек ежегодно.Это - по официальнойрегистрации. Сколько было больных на самом деле, гадать не приходится, если учесть тогдашнее состояние и возможности сельского здравоохранения. "Лихорадка трясёт", говорили больные и их родственники. Чуть не в каждый дом эта лихорадка входила без спросу. Так и мой двенадцатилетний братишка Борис в 1948-м от неё из жизни ушел...
Так что, малярия подлая - старая знакомая... Сколько крови она людям попортила. В буквальном смысле. Ибо малярийные паразиты (плазмодии) проникали в эритроциты,
там многократно делились, затем разрушали изъеденные ими изнутри эритроциты и самым нахальным образом вываливались в десятикратном числе в ток крови. Здесь
опять проникали в другие эритроциты и всё повторялось. Приступы, приступы...
Сколько же было в крови этих паразитов? Подсчитайте сами. В капле крови, взятой
из пальца, их могли быть десятки и сотни. Разрушалась кровь (эритроциты), нарастало малокровие, слабел больной. Не жилец на этом свете человек без крови...
Старшее поколение, особенно те, кто жил в южной и умеренной зоне нашей страны, хорошо помнит эту тяжелую изнурительную и длительную болезнь. С ног сбивали её приступы, эти изматывающие лихорадки, когда температура подскакивала до сорока и выше градусов. И больной, будто кинутый в топку паровоза, метался, не находя себе места от тяжелого нестерпимого жара и раскалывающей головной боли. И дикий озноб перед этим, когда больного буквально подбрасывало на кровати, и зуб на зуб, в самом прямом смысле, не попадал.
И умирало от нее немало людей. Да и сейчас, уже в ХХI веке, ситуация не намного лучше. Ежегодно в мире заболевают малярией миллионы. Так, в 2008 году в мире было зарегистрировано 247 миллионов заболевших. А сколько еще осталось вне регистрации? Более миллиона - гибнут. Цифры, которые даже в голове не укладываются. Ведь - миллионы... Но и этого, оказывается, мало.
Журнал Science сообщил, что, по данным американских ученых, заболеваемость малярией в Африке способствует распространению СПИД. После приступа малярии концентрация вирусных частиц (ВИЧ-инфекция) в крови зараженного человека в семь раз возрастает и держится несколько недель. Конечно, такой интенсивно зараженный человек становится особо опасным как источник заражения других людей. Такое
неожиданное переплетение смертельной болезни и "любви"...
Вернусь в давние советские времена. В стране везде действовали специальные медицинские учреждения, называли их противомалярийными станциями. В Кзыл-Орде в 1935 году со штатом 10 должностей была организована областная противомалярийная станция. В разные годы этой станцией заведовали фельдшер И. П. Денисов, биолог
Л. Погребинская, врачи Ю. А. Ким, Т. И. Захаркина и Ф. Чун Сюн. В ее подчинении было и несколько районных филиалов, или "малярпунктов". В теперь уже ставшим и "моим" Сырдарьинском сельском районе тоже был такой пункт.
Медицинские работники пунктов ходили по домам, выявляли и лечили больных, и еще проводили так называемую "химиопрофилактику": раздавали лекарства в очагах болезни здоровым или недавно переболевшим людям, пытаясь предупредить рецидив или заболевание. Специальные отряды обрабатывали сараи и водоемы, места выплода и скопления малярийных комаров.
B нашей санэпидстанции и на участках были и так называемые "акрихинизаторы". Ходили они по домам, где были больные или переболевшие малярией, и "кормили" их противомалярийным лекарством - акрихином. Дома оставлять эти таблетки нельзя было, их могли просто выбросить или забыть о них. Вот и ходили медики по домам, и лечили "под контролем". В селах этим занимались местные фельдшера.
И только к 1960 году болезнь "задавили", и очень много лет ее не было. В СССР даже официально объявили тогда о "ликвидации" малярии в стране, на весь мир трезвонили об этом и хвастались достижением "самого передового советского здравоохранения". В те времена считалось очень важным доложить об "успехах".
Нет, всё серьезно было, медицинская сеть провела громадную работу, привлечены были многие общественные организации. Борьба с малярией велась на государственном уровне. Хотя... Знаю, в некоторых местах, например, в Азербайджане или Таджикистане, она, кажется, никуда и не исчезала... Но у нас, во всяком случае, не было малярии, вернее, исчезла на время, как стало понятно гораздо позже.
"Привет" из Афганистана
Но начался Афганистан, война, и наши ребята, солдаты, стали привозить оттуда малярию. Это была эпопея союзного значения, ибо возникла угроза возобновления, если
и не эпидемии, то вспышек во многих местах. Малярийные комары, способные активно переносить возбудителя болезни от больных (зараженных) людей здоровым никуда не исчезли. Приезжали многие десятки и сотни ребят, отслуживших в Афгане, во все районы области (да и не только в нашу область).
И нередко везли в себе малярию. Дело в том, что не все заразившиеся заболевают. Но паразиты в крови или в печени присутствуют, и внешне здоровый человек может стать источником заражения многих окружающих людей. Их надо было разыскать, осмотреть, лабораторно обследовать, провести лечение, если были показания, потом не менее трех лет наблюдать, чтобы не пропустить рецидив или позднее первичное проявление болезни.
Но как это можно было сделать, если война в Афганистане была "секретная", никто ничего не сообщал. Весь мир знал, что в Афганистане воюет советская армия, только внутри нашей страны это было "страшным" секретом. И далеко не всегда местные медики могли понять, чем болеют или могли заболеть эти бывшие солдаты и как лечить их. И те "дембили" тоже толком ничего не могли объяснить.
- "Там" служил?
- Да, служил.
- Во время службы болел?
- Да, там у многих была температура.
- В госпиталь ложили?
- Какой госпиталь? Давали какие-то таблетки, температуру сбивали. Говорили, иди, стреляй. Надо было воевать...
Что еще власти делали - солдат после Афганистана не отпускали сразу домой. Они возвращались в места дислокации своих частей на территории Союза, а оттуда уже уезжали домой. В местных военкоматах делали большие глаза и нам заявляли, что ребята вернулись, отслужив на территории Союза. Даже лезли в сейфовые ящики, доставали папки, бумаги какие-то показывали:
- Вот, смотрите, этот служил в Узбекистане, этот - в Казахстане. Вот, еще. На Дальнем Востоке служил. Из многих мест приезжают...
- А с Марса тоже приезжают?
- Да. ...Погоди, доктор, мозги мне не крути...
Обижались товарищи военные. Понимаю, приказ у них. Приказ секретный, чтобы всё в секрете держать. Они и держали. А то, что люди страдали, болели, других могли заразить... Эти проблемы по военному ведомству не проходили...
Местным медикам тем более ничего и никто не сообщал. И рассказывать об Афгане тем солдатам категорически запрещали. Малярии только этого и надо было... До сих пор искоренить не могут. Вот в 2005-2006 годах в Казахстане опять восемь больных выявили. Нет у меня данных за другие годы. Уже и дети болеют. Значит, прописалась малярия здесь, местной стала. Не обязательно "завозной"...
Однажды знакомая медсестра обратилась ко мне за помощью. Её муж, офицер, болеет уже вторую неделю. В медсанчасти сначала думали о гриппе, но состояние все ухудшалось. В разговоре мне удалось выяснить, что температура странная, не совсем "гриппозного" типа. Жаропонижающие лекарства принимал, но без особого эффекта. Со стороны легких патологии нет. На мой вопрос, не был ли в дальней командировке, ответ прозвучал утвердительно. О чём оставалось думать, если было время Афгана? Конечно, о малярии. Взяли кровь из пальца, диагноз малярии мы же и подтвердили в нашей лаборатории. И эта загвоздка с диагнозом случилась в областном центре, что же говорить о сельских медиках?
Я позвонил начальнику облвоенкомата с просьбой принять меня. Заведовал я в эти времена отделом паразитарных болезней областной санэпидстанции да еще носил титул Главного паразитолога облздравотдела. Так что всё было на солидном уровне. Принял меня высокий военный чин. Изложил ему проблему, обосновал нашу просьбу сообщать медицинским учреждениям о приезжающих "оттуда".
В ответ он грустно посмотрел на меня:
- Доктор, согласен с вами. Проблема серьезная. Но у меня приказ Минобороны СССР, не имеем права разглашать.
- Я понимаю ваше положение. Но что же делать? И ребята здесь болеть будут, а местные медики даже и понятия не будут иметь, как их лечить. Да и других людей будут заражать малярией. Радости мало.
- Давайте думать. В любом случае, городской и районные военкоматы вам не дадут конкретные места, где служили солдаты.
Разговор наш протекал, в общем-то, доброжелательно. Облвоенком понимал нашу проблему и даже соглашался со мной, но и нарушить приказ не имел права. Не могли военные сообщать нам о солдатах, прибывавших из тех "горячих" краев. В конце концов мы сошлись на том, что он отдаст распоряжение всем военкоматам области просто сообщать медикам фамилии солдат, которых мы должны взять на учет, без указания о месте их бывшей службы. Технически было сделано очень просто. Все прибывавшие должны были встать на учет в местном военкомате. Согласно приказу облвоенкомата, их на учет ставили после предъявления справки из санэпидстанции о сдаче крови на анализ.
Я был доволен, грозный приказ прикрыли фиговым листком анонимности. Но и это было главным для нас, мы получили возможность сразу прибывших ребят брать под медицинское наблюдение и обследовать на малярию. Нас не интересовали секреты Полишинеля. Нас интересовало только дело.
Ни одного случая заражения и заболевания малярией среди местных жителей мы не допустили. Да и среди отслуживших в Афгане, успевших заразиться или переболеть "там", проявлений болезни удалось не допустить. Приезжих ребят было несколько сотен. Всем мы проводили предупредительное лечение. Не дали мы малярийным паразитам "проявить" себя. Вот только орден нам никто за это не дал. И прибавки к зарплате не получилось. Не болели люди, ну и хорошо... Знаю, что не во всех областях республики четко решили этот фактически больной вопрос. У нас получилось, и мы были довольны результатами.
Загадочная лихорадка всегда была "рядом".
Я встретил в печати сообщение о том, что Д. Сорен (Аризонский университет) при археологических раскопках севернее Рима обнаружил массовые захоронения останков мертворожденных, новорожденных и маленьких детей. Все эти находки датируются серединой 5-го века новой эры (эпоха падения Рима). Фрагменты 50-ти скелетов были исследованы в Манчестерском институте науки и технологий. Там обнаружили, что все они несли в себе следы тропической малярии (это одна из наиболее тяжелых форм малярии, особенно опасной для беременных и детей). По мнению Сорена, страшная эпидемия малярии, охватившая жителей Рима, могла его ослабить настолько, что Рим
пал. Интересная гипотеза. Всё может быть...
А вот еще одна недавняя находка. Известный на всех планетах Солнечной системы Тутанхамон, в 10-летнем возрасте ставший фараоном в древнем Египте в 1333 году до н.э., умер через 9 лет. После сообщения британского археолога Говарда Картера, это ему повезло обнаружить гробницу, ученый люд получил поле для исследований.
Меня, понятно, интересует медицинская сторона: чем болели, дорогой товарищ, т.е., господин фараон, зачем и почему решили умереть в возрасте 19-ти лет? Врачи и генетики много времени потратили, чтобы ответить на эти вопросы, компьютерную томографию и анализы ДНК применили, много интересных статей написали. Парень
оказался слаб здоровьем. И волчья пасть (незаращение твердого нёба) у него, и косолапость, деформации костей стопы, незаживший перелом бедра.
Как сообщил журнал "Journal of American Medical Association", группа ученых, исследовавшая мумию фараона, обнаружила следы ДНК плазмодия (возбудителя малярии) в тканях мозга. А это может говорить о том, что этот человек перенес малярийный энцефалит. Да, осложнение грозное, по тем временам навряд ли леченное. Ученые считают, что энцефалит на почве малярии и мог послужить причиной смерти.
Если так, мумия Тутанхамона - это древнейшие останки человека с признаками малярийного поражения.
Малярия долгие века была загадочной болезнью, непонятно откуда нападавшая на человека. Вот один "кусочек" её истории.Давно люди заметили - те, кто жили вблизи болот, чаще болели изнуряющей лихорадкой, то озноб бил так, что ничем согреться нельзя было, то после этого такой жар "внутри" разгорался, что казалось, будто в печь положили. Так ее и называли: "болотная лихорадка".
Правда, нередко чьи-то слова настолько входят в обиход, что за далью лет имя автора исчезает. Оказалось, термин "малярия" предложил итальянский анатом G. M. Lancisi еще в 1717 году. Связывая причину заболевания с ядовитыми испарениями болот, он дал болезни это имя (от mala aria -- дурной воздух). Но вполне возможно, что он знал народное название болезни и первым ввел его в медицинскую литературу. Народное название стало медицинским термином.
В древнеримской мифологии "жили" Деа Фебрис Терциана и Деа Фебрис Квартана, богини, посвященные трех- и четырехдневным лихорадкам, то есть трехдневной и четырехдневной малярии, хорошо известным современным медикам. По смыслу, близким к этим богиням, был культ богини Мефитис, вызывавшей у людей "лихорадку болотных испарений" (Мифологический словарь, 1992). Гиппократ впервые указал на связь этой болезни с "сырым климатом" и "нездоровой водой".
В Италии народ называл эту болезнь: "плохой воздух", по-итальянски: mala aria. Перекочевало это название в другие языки, тем более, что звучало оно так же загадочно, какой людям казалась и сама болезнь. Это название вошло в медицинские справочники, закрепилось в европейской и русской медицинской литературе и в языке, став общепринятым в международных отношениях.
Сегодня мы уже знаем, что "дурной воздух" тут ни при чем. Но к этому знанию человечество шло долго и трудно, оставляя на "полях сражений" сотни и тысячи жертв малярии, преодолевая драматизм поисков и открытий. Не могу не вспомнить о двух великих ученых, "открывших глаза" науке на болезнь, от которой страдали и страдают миллионы людей.
Нобелевские лауреаты Ш. Лаверан и Р. Росс
Французская армия завоевала Алжир. Случилось это пару веков назад. Африканская земля не была гостеприимной для пришельцев. Французские солдаты сильно страдали от малярии. Медики были бессильны. Да, они лечили больных, но армию там держали ведь не для заполнения госпиталей. В 1880 году военный врач и паразитолог Шарль Лаверан в Алжире обнаружил в эритроцитах крови больных малярией неизвестные простейшие организмы.
Он провел многие сотни анализов крови. И обнаружил, что эти непонятные "штуки" всегда можно было найти в крови малярийных больных. Лаверан пришел к выводу - эти простейшие паразиты в эритроцитах и есть причина болезни.
Однако в течение четырех лет это открытие игнорировалось либо отрицалось. Убедить коллег в своей правоте он долго не мог. Только к 1885 г. открытие Лаверана получило признание. Хотя французские военные врачи все еще не были убеждены в его правоте. Видимо, военные везде есть военные...
Лаверан вернулся во Францию непризнанным "своими". Он даже не смог получить лабораторию для научных исследований. В 1896 году он демобилизовался из армии и поступил в Пастеровский институт, где занимался другими проблемами. И только в 1907 году "за исследование роли простейших в заболеваниях" Шарлю Лаверану была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии.
Лаверан Шарль (1845 - 1922). Французский врач, биолог и паразитолог, лауреат
Нобелевской премии. В 1880 г. обнаружил возбудителя малярии
(//ru.wikipedia.org/wiki/).
Больше повезло англичанину, тоже военному врачу и паразитологу, Рональду Россу. Он усомнился в том, что малярией можно заразиться через воздух и что виноваты в этом "дурные" испарения болот. Индия была английской колонией, и британские солдаты страдали там от малярии. Вот Росса и направили в Индию лечить тех солдат. Он упорно, в течение двух долгих лет, ловил и исследовал комаров. Ничего не находил, но вновь и вновь ловил и исследовал.
Наконец его колоссальное терпение было вознаграждено: в стенке желудка комаров рода Anopheles (ныне их называют малярийными комарами) он обнаружил одну из стадий развития плазмодиев. Его вывод о том, что плазмодии (возбудители малярии) созревают в организме комаров, "решил проблему малярии. Дальнейшее направление работ стало совершенно ясным, и было очевидно, что наука и человечество одержали очередную победу".
Вскоре Росса перевели в другой город Индии. Малярией люди тут не болели. И он занялся изучением малярии птиц. В 1898 году он выяснил жизненный цикл возбудителя, включая стадию, протекающую в слюнных железах комара. Его работы по малярии птиц были использованы при изучении малярии человека итальянскими учеными. Они и доказали окончательно, что возбудитель малярии как птиц, так и человека переносится комарами рода Anopheles.
Рональду Россу в 1902 году была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине "за работу по малярии, в которой он показал, как возбудитель попадает в организм, и тем самым заложил основу для дальнейших успешных исследований в этой области и разработки методов борьбы с малярией".
Надо сказать, что современными знаниями по малярии наука и медицина обязаны большой плеяде ученых и врачей, первооткрывателям и современным исследователям.
Малярия - древняя "старушка". Древнее человека. Родиной человека и малярии считается Африка. Во-всяком случае, три из известных ныне основных четырех видов малярии человека и, соответственно, возбудителей, пришли из Африки и в настоящее время преобладают также в Африке.
Это, прежде всего, тропическая малярия. Она самая "злая". Именно она протекает наиболее тяжело и даёт высокий процент смертельных исходов. Ее возбудитель: Plasmodium falciparum, родиной которого считают Западную Африку.
В нашей области за все годы я видел больного тропической малярией только однажды. Было это где-то на второй год моей работы в районе. В нашу больницу поступил больной мужчина, приезжий откуда-то из Средней Азии. Направил его участковый фельдшер с диагнозом "грипп или острая кишечная инфекция". Почему так подумал фельдшер? У больного высокая температура, сильная головная боль, тошнота, рвота, и даже нечастый понос. А так как для меня больной с высокой температурой был, что красная тряпка для быка, я сразу туда, в больницу.
Слава богу, хоть и тяжелый, но контактный.
- Давай, конак (гость), рассказывай, как заболел?
- Два дня болею. Сразу заболел. Сильно замерзал, потом весь горел. Потом потел сильно. И опять горел. Голова совсем трещит, поднять не могу. Сил совсем нет. А тут еще понос и рвота, совсем замучился.
Третий день болеет, насморка и кашля нет, да и лето на дворе. Диагноз гриппа сразу отпал. Кишечная инфекция? Температура при поступлении, утром, где-то выше 39. Брюшной тиф не сваливается кирпичом на голову, он обычно постепенно позиции занимает, температура с каждым днем все выше, поднимается, как будто, по лестнице. Да и пульс "тарахтит", а при брюшном он, наоборот, обычно, замедляется. Подумал, подумал, и этот диагноз направления снял.
Конечно, мысли сразу о сыпном тифе, он у нас частым "гостем" по тем временам был. Да, всё-таки, какой-то странный немного этот "сыпняк". Если тиф, температура
как заскочит на верхнюю шкалу, так там и "сидит" почти без колебаний, что утром, что вечером. И кожа больного сухая и горячая, как раскаленная печка. А тут и ознобы, и потливость, да и температура хоть и зашкаливала даже выше сорока, но все-таки на короткое время, на несколько часов, снижалась на пару градусов. Нет, наши умные головы решили, что и не сыпной тиф. "Наши", это в смысле я, врач со стажем около двух лет, и фельдшер, зав. нашей райбольницей. Я усиленно думаю, он вежливо ждет, что я изреку.
Отлов личинок комаров на заросшем водоеме. 70-е годы. Фото Д. Гениса
Больных малярией я тогда еще не встречал, на ум и не пришло. Больной тяжелый, беспокойный, временами даже бредит, температура где-то под потолком, давление падает, пульс частит. Деталей я уже и не помню, но сама картина перед глазами. Да и запаниковали мы тогда тоже немного. Позвонил в инфекционное отделение областной больницы. У нас своей "инфекции" не было в районе.
- Не мудрите там. Давайте вашего больного к нам.
Перевезли мы непонятного пациента к ним, на всякий случай в направлении я написал диагноз "сыпной тиф, тяжелая форма". Там и определили у него тропическую малярию и лабораторно подтвердили диагноз.
В интернете я нашел описание случая с трагическим исходом, это произошло не в Казахстане 50-х годов, а ныне, в России, в 2008 году. Вот это описание (сокращенно): "В июле умер мой родственник от малярии. Он вернулся 9.06 из тропиков. Начал собираться в отпуск в деревню. 19.06 его внезапно затрясло, как в сильном ознобе, около минуты все продолжалось. И затем опять никаких признаков. Он еще посетовал, что в дороге простудился, наверное. 21 и 22 июня его состояние менялось- то озноб, то жар, повышенная температура. Он проклинал простуду, принимал лекарства, приезжал терапевт, и также посоветовал греться и полечить простуду "народными методами". 23.06 ему стало плохо, увезли на скорой. Увезли, потому что врач скорой заметила желтизну на коже, сказала, что это гепатит и надо срочно класть в инфекционное. Но у родственника были на руках все справки о сделанных прививках. Потом диагнозы ставились и менялись, менялось и назначенное лечение. 24.06 он впал в кому, приехали врачи из города (он лежал в поселковой больнице). Сделали анализ крови, и только тогда поставили диагноз: тропическая малярия. Стали искать хинин, но 25.06 больной уже умер, не приходя в сознание" (2008, //www.medprof.ru/topic17337.html).
Случай, подозрительный на малярию, 1981 год.
10 ноября 1981 года я приехал в районный центр поселок Яны-Курган. По данным республиканской СЭС, у одного из температуривших больных, препараты крови которого мы посылали в Алма-Ату для текущего контрольного просмотра, при микроскопии препаратов крови обнаружены малярийные плазмодии.
Больной С. З., пяти лет, из совхоза "Задарьинский" Яны-Курганского района, заболел 18 августа. Лечили ребенка в участковой больнице совхоза, затем направили в районную больницу с диагнозом "вирусный гепатит, безжелтушная форма". В райбольнице изменили диагноз на "брюшной тиф". Температура держалась 12 дней, из них в инфекционном отделении с 24 по 29 августа включительно на уровне до 39,4 градусов. Лечили: левомицетин, тетрациклин, пенициллин, амидопирин.
По клиническому описанию возможен диагноз брюшного тифа. Ни анемии, ни гепатоспленомегалии не было отмечено, температурная кривая без приступов. При анализе крови гемокультуру не выделили. РНГА на брюшной тиф с некоторой динамикой: 27 авг - 1:100; 2 сент - 1:200; 7 сент - 1:200; 16 сент - 1:50 (30-й день болезни).
Лаборант облСЭС Черникова А. П. в мазках крови при тщательной микроскопии не нашла плазмодии малярии. Я тоже ничего в препаратах не обнаружил. Заключение из Алма-Аты у меня вызывало подозрение в его обоснованности. Лаборант обязан был указать вид и стадию малярийных паразитов. Если этого нет, значит, выявлено что-то не то, вполне вероятна ошибка.
Диагностика малярии даже для опытных "кадровых" микроскопистов всегда была "божьим наказанием". Увеличение микроскопа большое, наша оптика и красители были не лучшего класса. Можно было смотреть и час, и два, до рези в глазах. Лаборантов я всегда учил - по одной находке, когда "кажется, похоже", нельзя ставить диагноз. Влепить легко, вот потом думать о другом диагнозе уже будет трудно. К сожалению, я встречал врачей, которые безоговорочно верили анализу, переставая мыслить при этом клинически и эпидемиологически...
В больнице я детально изучил историю болезни, беседовал с инфекционистом, который диагноз малярии отрицал. Просмотрел по отделению за июль-октябрь 228 историй болезни. Здесь лечились пять человек с диагнозами брюшного тифа или сальмонеллеза из того же совхоза. Из них этот диагноз был обоснован у одного гемокультурой, у трех - серологически. По температурным кривым ничего похожего на малярию.
Где мог заразиться ребенок, если думать о малярии? Приезжих из Афганистана по опросу не было. В совхозе есть солдаты, которые приехали в прошлом году из Таджикистана и Азербайджана (15 чел). Возможно, они завезли? Их обследовали. Паразитов малярии мы не обнаружили. Больных или переболевших среди них с подозрением на малярию не было. Малярийных комаров по месту жительства больного ребенка много. Энтомолог облСЭС С. Кожаниязов был здесь в конце октября. Но где у нас не было комаров?
Утром 11 ноября пошел в райСЭС. Проверил по журналу учета инфекционных больных сведения о больных брюшным тифом по совхозу Задарья. Первый заболел
8-го июня, подтверждено гемокультурой. Затем - 4 августа (диагноз был подтвержден серологически), 8 августа (солдат, гемокультура положительная), 21 августа. В сентябре заболели 8 чел, из них один солдат, в октябре заболело двое (14 и 24-го). Всего 14 больных, из них подтверждено выделением гемокультуры брюшнотифозных микробов у 8-ми больных и серологически у пятерых.
Таким образом, по данным инфекционного отделения районной больницы и райсанэпидстанции думать о случаях заболевания малярией не было оснований. Я расценил сообщение из Алма-Аты как недостоверное. Да и они потом не настаивали на своем диагнозе, с нами спорить им было сложно...
Я привел здесь достаточно подробно весь ход эпидемиологического расследования в связи с подозрением на малярию. Это, конечно, рассчитано на специалиста, ибо случай сам по себе достаточно интересный.
Подарок от шимпанзе?
Вот что я встретил (2009) в интернете: появлением малярии население Земли обязано шимпанзе. Возбудитель, паразит Plasmodium falciparum, вызывающий тропическую малярию, сходен с паразитами вида Plasmodium reichenowi, которые встречаются у шимпанзе. Их сравнительный анализ дал основание ученым утверждать, что первый вид развился из второго. Об этом открытии сообщил доктор Натан Вулф из Стэнфордского университета в штате Калифорния. Он с Франсиско Аялой из Калифорнийского университета и группой исследователей, изучал шимпанзе в Камеруне и Кот-д"Ивуаре. Их вывод привожу:"Теперь мы знаем, что малярия, появившаяся тысячи лет назад, возникла не у людей, а скорее была в нас внесена. Предположительно, это сделал комар, который прежде укусил шимпанзе", - отметил Вулф. По его оценке, преобразование паразитов в вид, способный заражать людей, могло произойти 2-3 млн лет назад или 10 тысяч лет назад. "Сейчас стало ясно, что новое заболевание, которое успешно передалось от животных к человеку, способно существовать не десятки лет, а тысячелетия и дольше"(//www.med2.ru/story.php?id=12789).
Оставлю тропическую малярию пока в покое. Продолжу свое перечисление. Это,
во-вторых, трехдневная малярия. Анекдот, но мне однажды пришлось спорить с одним врачом в районе. В участковую больницу поступил больной парень с высокой температурой. Через три дня состояние заметно улучшилось, температура быстро, критически, снизилась. Врач, не долго думая, записал диагноз: "Трехдневная малярия".
- Почему так решили?
- А что тут решать, три дня высокая температура. Как раз и есть трехдневная малярия.
- В крови паразитов малярии нашли?
- Нет, у нас лаборант в отпуске.
- Парень приезжий?
- Местный. Никуда не ездил. Комаров у нас много, могли заразить.
- Но они и сами должны где-то заразиться. Лечили вы антибиотиками. Но они при малярии не помогают.
- Здесь помогли.
- Раньше больных малярией видел?
- Нет.
- В общем, доктор, извини, но диагноз абсолютно неверный.
- Конечно, мы тут в ауле сидим, может, не всё знаем. Не в городе сидим...
В общем, обиделся на меня сельский врач. Пришлось ему тогда мини-лекцию провести. Миллионы людей "перетрясла" эта трехдневная малярия. Название, да, звучит на русском языке двойственно, в смысле, понимай, как можешь. Но суть однозначна: больного "трясут" малярийные приступы через день, если быть точным, то на каждый третий день, откуда и название этой формы малярии. Тем более, ни о каких "трех днях болезни" и речи нет. Многие недели уходят, пока человек сам по себе (без лечения) или выздоровеет или не справится с болезнью. В далекие тридцатые-сороковые годы смертность в стране была значительной.
В наших краях, в основном, встречалась именно эта форма малярии. Приезжие из Афганистана, Азербайджана и соседнего Таджикистана (в этих двух республиках малярия, по-моему, никогда и не исчезала) тоже везли к нам трехдневную малярию. Она вообще была распространена наиболее широко, в том числе на территории бывшего Союза и в азиатских странах (возбудитель - Plasmodium vivax, пришедший из Центральной Африки).
В интернете встретил автореферат диссертации Д. М. Зияевой. где она анализирует ситуацию в Таджикистане. По ее данным, в республике в 2003 году болело малярией пять тысяч человек (!), из них у 252-х детей была выявлена тропическая малярия.
Да, и третья форма малярии - это т.н. овале-малярия, африканский абориген. Почему такое странное название? Это пошло от лаборантов. Они заметили, что пораженные эритроциты приобретают овальную форму. Так и прижилось это название. Я когда-то предложил назвать ее африканской малярией. Не прошло. Подобных больных нашли еще где-то на островах юго-восточной Азии.
"Свежее" интересное сообщение: "Внутриклеточный паразит Plasmodiumknowlesi, возбудитель малярии обезьян, широко распространен среди жителей Малайзии", сообщает Би-Би-Си (ВВС) со ссылкой на статью международной группы исследователей, опубликованную в журнале ClinicalInfectiousDiseases. По данным инфекционистов, заболевание пока не отмечено за пределами Юго-Восточной Азии, но интенсивные туристические потоки в регионе могут помочь инфекции распространиться на западные страны.
Прежде считалось, что Plasmodium knowlesi заражает только обезьян, в частности, макак, живущих в тропических лесах Малайзии. В 2004 году было показано, что он может инфицировать и человека. С 2006 по 2008 год ученые обследовали около 150-типациентов, поступивших в больницу города Саравак на острове Борнео. Как стало известно, две трети из них были поражены именно Plasmodium knowlesi"(//www.med2.ru/story.php?id=13262).
И вот "первая ласточка". Специалисты из Департамента здравоохранения штата
Нью-Йорк и Центров контроля и профилактики заболеваний США (Атланта) уже сообщили о заболевании пятидесятилетней женщины, побывавшей на Филиппинах в октябре 2008 года. Она жила на опушке леса, населённого длиннохвостыми макаками. После возвращения в США появились стойкая головная боль, озноб, высокая температура, и через несколько дней больная обратилась в отделение неотложной помощи. Мазки крови были переданы в лабораторию паразитологической стандартизации, где возбудитель идентифицирован как Plasmodium knowlesi - плазмодий обезьяньей формы малярии (//medafarm.ru/php/content.php?id=27727).
В общем, обезьяны готовят нам еще "подарочки"? Предкам возбудителя малярии, как минимум, полмиллиарда лет. Всякие мамонты давно передохли. Эти ни в какую. В тиши лабораторий современные специалисты молекулярной биологии и генетики дознались, что это сегодня малярийный паразит возбудитель болезни. А когда-то это были свободноживущие водные одноклеточные организмы. Видимо, жили они за счет фотосинтеза, как и все добропорядочные растения. Но то ли "поумнели", то ли стали "понахальнее", но приспособились жить в водных беспозвоночных, а позже и в обитателях водоемов - личинках древних кровососущих комаров, живших примерно
150-200 миллионов лет тому назад.
А потом пошло-поехало. Появились предки людей, которые пришлись по вкусу древним комарам. Ученые нашли окаменелости комаров, живших 30 миллионов лет тому назад, со следами малярийных паразитов. Жители Африки начали заниматься сельским хозяйством, орошением, что произошло примерно восемь тысяч лет тому назад. Населения там и в те времена было много. Луж и водоемов в тропическом климате навалом. Комарам раздолье - и плодиться было где, и кормиться на людях было удобно. Конечно, это привело к росту численности комаров, а, значит, и к активному обмену паразитов в цепочке: человек - комар - человек.